LAPORAN PENDAHULUAN

INFEKSI SALURAN PERNAPASAN AKUT (ISPA)

OLEH

Nama : Sefrianti Wulan Ninef

NIM : 78302822

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MARANATHA

KUPANG

2022
A. Pengertian
Infeksi Saluran Pernafasan Akut (ISPA) merupakan salah satu
penyebabkematian utama pada balita didunia. Penyakit ini paling banyak terjadi di
negara-negara berkembang di dunia. Populasi penduduk yang terus bertambah dan
tidaktak terkendali mengakibatkan kepadatan penduduk di suatu wilayah yang tidak
terbatastersusun baik dari segi aspek sosial, budaya dan kesehatan (Adesanya &
Chiao,2017). Kondisi ini akan bertambah buruk dengan status sosial ekonomi
keluargayang rendah atau berada dibawah garis kemiskinan karena tidak dapat
dipenuhiasupan gizi yang baik dan sehat untuk balita ditambah dengan kondisi
fisikrumah yang tidak layak huni (Mahendra & Farapti, 2018).
Infeksi Saluran Pernafasan Akut (ISPA) adalah infeksi akut yang melibatkan
organ saluran pernafasan bagian atas dan saluran pernafasan bagian bawah. Infeksi ini
disebabkan oleh virus, jamur, dan bakteri. ISPA akan menyerang tuan rumah, apabila
ketahanan tubuh (imunologi) menurun. Penyakit ISPA ini paling banyak banyak
ditemukan pada anak dibawah lima tahun karena pada kelompok usia ini adalah
kelompok yang memiliki sistem kekebalan tubuh yang masih rentan terhadap
berbagai penyakit (Suriani, 2018).
B. Fisiologis
Pernafasan/respirasi adalah peristiwa menarik napas dari luar yang
mengandung oksigen ke dalam tubuh serta tekanan udara yang banyak mengandung
karbon dioksida sebagai sisa dari oksidasi keluar dari tubuh. Penghisapan udara
disebut inspirasi dan pemikiran disebut ekspirasi.
Oksigen diambil melalui mulut dan hidung pada waktu bernafas dimana oksigen
masuk melalui trakea sampai ke alveoli berhubungan dengan darah dalam kapiler
pulmonar, alveoli memisahkan oksigen dari darah, oksigen Menembus membran, di
ambil oleh sel darah merah di bawa ke jantung dandari jantung di pompakan ke
seluruh tubuh.
Di paru-paru karbondioksida merupakan hasil buangan menembus membran
alveoli dan kapiler darah di keluarkan melalui pipa bronkus berakhir sampai pada
mulut dan hidung. (Saputro.R, 2013).
C. Etiologi
Etiologi ISPA terdiri dari agen infeksius dan agen non- infeksius. Agen
infeksius yang paling umum dapat menyebabkan infeksi saluran pernafasan akut
adalah virus, seperti respiratory syncytial virus (RSV), nonpolio enterovirus
 (coxsackie viruses Adan B), Adenovirus, Parainfluenza, dan Human metapneumo
viruses. Agen infeksius selain virus juga dapat menyebabkan ISPA, staphylococcus,
haemophilus influenza, Chlamydia trachomatis, mycoplasma, dan pneumococcus
(Wilson, 2015).
Misnadiarly (2016), menyebutkan bahwa selain agen infeksius, agen
noninfeksius juga dapat menyebabkan ISPA seperti inhalasi zat-zat asing seperti
racun atau bahan kimia, asap rokok, debu, dan gas.
Etiologi Infeksi Saluran Pernapasan Akut lebih dari 300 jenis bakteri, virus,
dan jamur. Bakteri penyebabnya antar lain dari genus streptokokus, stafilokokus,
pnemokokus, hemofilus, bordetella dan korinebacterium. Virus penyebabnya antara
lain golongan mikovirus, adenovirus, koronavirus, pikornavirus, mikroplasma dan
herpervirus. Bakteri dan virus yang paling sering menjadi penyebab ISPA diantaranya
bakteri stafilokokus dan sterptokokus serta virus influenza yang di udara bebas akan
masuk dan menempel pada saluran pernapasan bagian atas yaitu tenggorokan dan
hidung (Sari, 2015).
Biasanya bakteri dan virus tersebut menyerang anak-anak usia di bawah 2
tahun yang kekebalan tubuhnya lemah atau belum sempurna. Peralihan musim
kemarau ke musim hujan juga menimbulkan resiko serangan ISPA. Beberapa faktor
lain yang diperkirakan berkontribusi terhadap kejadian ISPA pada anak adalah
rendahnya asupan antioksidan, status gizi kurang, dan buruknya sanitasi lingkungan
(Sari, 2015).
D. Klasifikasi
Penyakit ISPA secara anatomis meliputi saluran pernafasan bagian
atas,saluran pernafasan bagian bawah (termasuk paru-paru) dan organ aksesoris
saluran pernafasan. Berdasarkan batasan tersebut jaringan paru termasuk
dalamSaluran pernafasan (saluran pernafasan ). Program pemberantasan penyakit
(P2)ISPA dalam 2 golongan yaitu (Cahyaningrum, 2012):
1. ISPA Non Pneumonia
Merupakan penyakit yang banyak dikenal masyarakat dengan istilah batuk dan
pilek (flu biasa).
2. Pneumonia ISPA
Pengertian pneumonia sendiri merupakan proses infeksi akut yang
mengenai jaringan paru-paru (alveoli) biasanya disebabkan oleh invasive kuman
 bakteri, yang ditandai dengan gejala klinik batuk, disertai adanya nafas cepat
ataupun tarikan dinding dada bagian bawah.
Berdasarkan kelompok umur program-program pemberantasan ISPA (P2
ISPA) mengklasifikasikan ISPA (Cahyaningrum, 2012) sebagai berikut:
a. Kelompok umur <2 bulan, diklasifikasikan atas:
1) Pneumonia berat
Apabila dalam pemeriksaan ditemukan adanya penarikan yang kuat pada
dinding ayah sebuah bagian bawah ke dalam dan adanya nafas cepat, pada
frekuensi nafas 60 kali per menit atau lebih.
2) Bukan Pneumonia (batuk pilek biasa)
Bila tidak ditemukan tanda tarikan yang kuat dinding dada bagian bawah ke
dalam dan tidak ada napascepat, frekuensi kuberdering dari 60menit
b. Kelompok umur 2 bulan - <5 tahun, diklasifikasikan atas:
1) Pneumonia berat
Apabila dalam pemeriksaan ditemukan adanya tarikan dinding dada dan
bagian bawah ke dalam
2) Radang paru-paru
Tidak ada tarikan dada bagian bawah ke dalam, namun adanyacepat,
frekuensi nafas 50 kali atau lebih pada umur 2 - <12 bulandan 40 kali per
menit atau lebih pada umur 12 bulan - <5 tahun.
3) Bukan pneumonia
Tidak ada tarikan dinding dada bagian bawah ke dalam, tidak ada nafas
cepat, frekuensi kurang dari 50 kali per menit pada anak umur 2- <12 bulan
dan kurang dari 40 permenit 12 bulan - <5 tahun.
E. Patofisiologis
Perjalanan klinis penyakit ISPA dimulai dengan berinteraksinya virus dengan
tubuh. Masuknya virus sebagai antigen kesaluran pernapasan akan menyebabkan silia
yang terdapat pada permukaan saluran napas bergerak ke atas mendorong virus ke
arah faring atau dengan suatu rangkapan refleks spasmus oleh laring. Jika refleks
tersebut gagal maka virus merusak lapisan epitel dan lapisan mukosa saluran
pernapasan (Kending, 2014).
Iritasi kulit pada kedua lapisan tersebut menyebabkan timbulnya batuk kering
(Seliff). Kerusakan struktur lapisan dinding saluran pernapasan menyebabkan
kenaikan aktivitas kelenjar mukus yang banyak terdapat pada dinding saluran
pernapasan sehingga terjadi pengeluaran cairan mukosa yang melebihi normal.
Rangsangan cairan tersebut menimbulkan gejala batuk. Sehingga pada tahap awal
gejala ISPA yang sangat menonjol adalah batuk.
Adanya infeksi virus merupakan predisposisi terjadinya infeksi sekunder
bakteri. Akibat infeksi tersebut terjadi kerusakan mekanisme mokosiloris yang
merupakan mekanisme perlindungan pada saluran pernapasan sehingga memudahkan
infeksi baakteri-bakteri patogen patogen yang terdapat pada saluran pernapasan atas
seperti streptococcus pneumonia, Haemophylus influenza dan staphylococcus
menyerang mukosa yang rusak tersebut.
Infeksi sekunder bakteri tersebut menyebabkan sekresi mukus berlebihan atau
bertambah banyak dapat menyumbat saluran napas dan juga dapat menyebabkan
batuk yang produktif. Infeksi bakteri dapat dipermudah dengan adanya faktor-faktor
seperti kedinginan dan malnutrisi. Suatu menyebutkan bahwa dengan adanya suatu
serangan infeksi virus pada saluran napas dapat menimbulkan gangguan gisi akut
pada bayi dan anak (Tyrell, 2015). Virus yang menyerang saluran napas atas dapat
menyebar ke tempat-tempat yang lain di dalam tubuh sehingga menyebabkan kejang,
demam dan dapat menyebar ke saluran napas bawah, sehingga bakteri-bakteri yang
biasanya hanya diturunkan dalam saluran pernapasan atas, akan menginfeksi paru-
paru sehingga menyebabkan pneumonia bakteri.
Terjadinya infeksi antara bakteri dan flora normal di saluran nafas. Infeksi
oleh bakteri, virus dan jamur dapat merubah pola kolonisasi bakteri. Timbul
mekanisme pertahanan pada jalan nafas seperti filtrasi udara inspirasi di rongga
hidung, refleksi batuk, refleksi epiglotis, pembersihan mukosilier dan fagositosis.
Karena menurunnya daya tahan tubuh penderita maka bakteri pathogen dapat
melewati mekanisme sistem pertahanan tersebut akibatnya terjadi invasi di daerah-
daerah saluran pernafasan atas maupun bawah (Fuad, 2016).
 F. Phatway

Multi faktor (Bakteri, Virus,

mikroplasma, dll)

Respon pada dinding Peradangan pada saluran Inflamasi saluran bronkus

bronkus pernapasan (faring/laring dan
tonsil)
Peningkatan produksi
Bronkus menyempit sekret
Kuman melepaskan
endotoksin
Obstruksi jalan nafas
Bronkospasme
Merangsang tubuh
mengeluarkan zat pirogen oleh Ketidakefektifan
Ketidakefektifan leukosit bersihan jalan nafas
pola nafas

Perkembangan penyakit Suhu tubuh meningkat

Kesulitan/sakit mengunyah dan
menelan
Perubahan status kesehatan Hipertermi

Koping inefektif Merangsang pengeluaran zat Malas makan

mediator, bradisinin, serotinin,
histamin, prostaglandin
Ansietas Ketidakseimbangan
nutrisi kurang dari
Nyeri dipersepsikan kebutuhan tubuh

Nyeri akut
G. Tanda dan gejala
Saluran Pernafasan merupakan bagian tubuh yang seringkali terjangkit infeksi
oleh berbagai jenis mikroorganisme. Tanda dan gejala dari infeksi yang terjadi pada
sluran pernafasan tergantung pada fungsi saluran pernafasan yang terjangkit infeksi,
keparahan proses infeksi, dan usia seseorang serta status kesehatan secara umum
(Porth, 2014).
Djojodibroto (2016), menyebutkan tanda dan gejala ISPA sesuai dengan
anatomi saluran pernafasan yang terserang yaitu:
a. Gejala infeksi saluran pernafasan bagian atas. Gejala yang sering timbul yaitu
pengeluaran cairan (discharge) nasal yang berlebihan, bersin, obstruksi nasal, mata
berair, konjungtivitis ringan, sakit tenggorokan yang ringan sampai berat, rasa
kering pada bagian posterior palatum mole dan uvula, sakit kepala, malaise, lesu,
batuk seringkali terjadi, dan terkadang timbul demam.
b. Gejala infeksi saluran pernafasan bagian bawah. Gejala yang timbul biasanya
didahului oleh gejala infeksi saluran pernafasan bagian atas seperti hidung buntu,
pilek, dan sakit tenggorokan. Batuk yang bervariasi dari ringan sampai berat,
biasanya dimualai dengan batuk yang tidak produktif. Setelah beberapa hari akan
terdapat produksi sputum yang banyak; dapat bersifat mucus tetapi dapat juga
mukopurulen. Pada pemeriksaan fisik, biasanya akan ditemukan suara wheezing
atau ronkhi yang dapat terdengar jika produksi sputum meningkat.

Dan juga tanda dan gejala lainnya dapat berupa batuk, kesulitan bernafas, sakit
tenggorokan, pilek, demam dan sakit kepala. Sebagian besar dari gejala saluran
pernapasan hanya bersifat ringan seperti batuk, kesulitan bernapas, sakit tenggorokan,
pilek, demam dan sakit kepala tidak memerlukan pengobatan dengan antibiotic
(Rahmayatul, 2016).
Adapun tanda dan gejala ISPA yang seering ditemui adalah :
a. Demam, pada neonatus mungkin jarang terjadi tetapi gejala demam muncul jika
anak sudah mencaapai usia 6 bulan sampai dengan 3 tahun. Seringkali demam
muncul sebagai tanda pertama terjadinya infeksi. Suhu tubuh bisa mencapai
39,50C-40,50C.
b. Meningismus, adalah tanda meningeal tanpa adanya infeksi pada meningens,
biasanya terjadi selama periodik bayi mengalami panas, gejalanya adalah nyeri
 kepala, kaku dan nyeri pada punggung serta kuduk, terdapatnya tanda kernig dan
brudzinski.
c. Anorexia, biasa terjadi pada semua bayi yang mengalami sakit. Bayi akan menjadi
susah minum dan bhkan tidak mau minum.
d. Vomiting, biasanya muncul dalam periode sesaat tetapi juga bisa selama bayi
tersebut mengalami sakit.
e. Diare (mild transient diare), seringkali terjadi mengiringi infeksi saluran
pernafasan akibat infeksi virus.
f. Abdominal pain, nyeri pada abdomen mungkin disebabkan karena adanya
lymphadenitis mesenteric.
g. Sumbatan pada jalan nafas/ Nasal, pada saluran nafas yang sempit akan lebih
mudah tersumbat oleh karena banyaknya sekret.
h. Batuk, merupakan tanda umum dari tejadinya infeksi saluran pernafasan, mungkin
tanda ini merupakan tanda akut dari terjadinya infeksi saluran pernafasan.
i. Suara nafas, biasa terdapat wheezing, stridor, crackless, dan tidak terdapatnya
suara pernafasan (Wong, 2015).
H. Penatalaksanaan
Menurut WHO (2017), penatalaksanaan ISPA meliputi :
1) Suportif
Meningkatkan daya tahan tubuh berupa nutrisi yang adekuat, pemberian
multivitamin
2) Antibiotik
a. Idealnya berdasarkan jenis kuman penyebab.
b. Utama ditujukan pada pneumonia, influenza dan Aureus
c. Pneumonia rawat jalan yaitu kotrimoksasol 1mg, amoksisillin 3 x ½ sendok teh,
amplisillin (500mg) 3 tab puyer/x bungkus / 3x sehari/8 jam, penisillin prokain
1 mg.
d. Pneumonia berat yaitu Benzil penicillin 1 mg, gentamisin (100 mg) 3 tab
puyer/x bungkus/3x bungkus/3x sehari/8 jam.
e. Antibiotik baru lain yaitu sefalosforin 3 x ½ sendok teh, quinolon 5 mg,dll.
f. Beri obat penurun panas seperti paracetamol 500 mg, asetaminofen 3 x ½
sendok teh. Jika dalam 2 hari anak yang diberikan antibiotik tetap sama ganti
antibiotik atau rujuk dan jika anak membaik teruskan antibiotik sampai 3 hari
(Kepmenkes RI, 2017).
I. Konsep Asuhan Keperawatan
1) Pengkajian
a. Biodata
Biodata pasien mencangkup nama, umur, jenis kelamin, pekerajan, suku bangsa,
alamat, nomor registrasi, MRS tanggal berapa. Sedangkan biodata penanggung
jawab mencangkup nama, status perkawinan, alamat, hubungan dengan pasien.
b. Riwayat penyakit sekarang
Biasanya klien mengalami demam mendadak, sakit kepala, badan lemah, nyeri
otot dan sendi, nafsu makan menurun, batuk, pilek dan sakit ke dalam.
c. Riwayat penyakit dahulu
Biasanya klien sebelumnya pernah mengalaminya penyakit ini
d. Riwayat penyakit keluarga
Menurut anggota keluarga ada juga yang pernah mengalami sakit
seperti penyakit klien tersebut.
e. Riwayat sosial
Klien mengatakan bahwa klien tinggal di lingkungan yang berdebu dan padat
penduduknya
2) Pemeriksaan fisik
a. Keadaan umum
Bagaimana keadaan klien, apakah letih, lemah atau sakit berat.
b. Tanda vital
Bagaimana suhu, nadi, pernafasan dan tekanan darah klien
c. Kepala
Bagaimana kebersihan kulit kepala, rambut serta bentuk kepala, apakah ada
kelainan atau lesi pada kepala
d. Wajah
Bagaimana bentuk wajah, kulit wajah pucat/tidak
e. Mata
Bagaimana bentuk mata, keadaan konjungtiva anemis/tidak, sclera ikterik/tidak,
keadaan pupil, palpebra dan apakah ada gangguan dalam penglihatan
f. Hidung
Bentuk hidung, keadaan bersih/tidak, ada/tidak sekret pada hidung sertacairan
yang keluar, ada sinus/ tidak dan apakah ada gangguan dalam penciuman
g. Mulut
Bentuk mulut, membran mukosa kering/ lembab, lidah kotor/tidak, apakah ada
kemerahan/tidak pada lidah, apakah ada gangguan dalam menangis, apakah ada
kesulitan dalam berbicara.
h. Leher
Apakah terjadi pembengkakan kelenjar tiroid, apakah ditemukan distensi vena
jungularis
i. Toraks
Bagaimana bentuk dada, simetris/tidak, kaji pola pernafasan, apakah ada mengi,
apakah ada gangguan dalam pernafasan.
Pemeriksaan Fisik Difokuskan Pada Pengkajian Sistem Pernafasan
1. Inspeksi
- Membran mukosa- faring tamppak kemerahan
- Tonsil tampak kemerahan dan edema
- Tampak batuk tidak produktif
- Tidak ada jaringan parut dan leher
- Tidak tampak penggunaan otot-otot pernafasan tambahan, pernafasan
cuping hidung
2. Palpasi
- sedang demam
- Teraba adanya pembesaran kelenjar limfe pada daerah leher/nyeritekan
pada nodus limfe servikalis
- Tidak teraba adanya pembesaran kelenjar tiroid
3. Perkusi
- Suara paru normal (resonansi)
4. Auskultasi
- Suara nafas vesikuler/tidak terdengar ronchi pada kedua sisi paru.
j. Perut
Bagaimana bentuk perut, turgor kulit kering/ tidak, apakah terdapatnyeri tekan
pada perut, apakah perut terasa kembung, lakukan gangguan bising usus, apakah
terjadi peningkatan bising usus/tidak.
k. Integumen
Kaji warna kulit, integritas kulit utuh/tidak, turgor kulit kering/tidak,apakah ada
nyeri tekan pada kulit, apakah kulit teraba panas.
 l. Ekstremitas
Adakah terjadi tremor atau tidak, kelemahan fisik, nyeri otot serta
kelainan bentuk.
3) Diagnosa Keperawatan
1. Bersihan jalan napas tidak efektif bd sekresi yang tertahan dd sputum berlebihan
2. Hipertermia bd proses penyakit dd takipnea
3. Nyeri Akut bd agen pencedera fisiologi dd pola nafas berubah
4. Hipovolemia bd kehilangan cairan aktif dd memdedak mukosa kering
5. Risiko kekurangan nutrisi dan ketidakmampuan menelan makanan
6. Intoleransi aktivitas bd ketergantungan antara suplai dan kebutuhanoksigen dd
merasa lemah
4) Intervensi Keperawatan

No Diagnosa SLKI SIKI

1 Bersihan jalan Setelah diberikan asuhan Manajemen Jalan Nafas
napas tidak keperawatan diharapkan Observasi
efektif bersihan jalan nafas dapat - Monitor pola napas
berhubungan teratasi dengan kriteria (frekuensi,kedalaman,usaha
dengan sekresi hasil: nafas)
yang tertahan 1. Batuk efektif - Monitor bunyi napas
meningkat tambahan( mis: gurgling,
2. Produksi sputum mengi,wheezing, ronkhi
berkurang kering)
3. Suaranafas membaik - Monitor sputum
(jumlah,warna,aroma)
Terapeutik
- Pertahankan kepatenan jalan
napas dengan head-tilt dan
chin-lift (jaw- thrust jika
curiga trauma servikal)
- Posisikan semi fowler atau
fowler
- Berikan minum hangat
- Lakukan fisioterapi dada, jika
perlu
- Lakukan penghisapan lendir
kurang dari 15 detik
- Lakukan hiperoksigenasi
sebelum penghisapan
endotrakeal
- Keluarkan sumbatan benda
padat dengan forsep McGill
- Berikan oksigen , jika perlu
Edukasi
 - Anjurkan asupan cairan
2000ml/hari, jika tidak
kontraindikasi
- Anjurkan teknik batuk efektif
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian
bronkodilator, ekspektoran,
mukolitik, jika perlu
2 Hipertermia b.d Termogulasi Manajemen Hipertermia
proses penyakit Setelah dilakukan Observasi
d.d takipnea intervensi selama 4 x - Identifikasi penyebab
24jam maka Demam akan hipertermi (mis. Dehidrasi,
membaik dengan kriteria terpapar Lingkungan panas,
hasil: penggunaan inkubator)
1. Kulit merah (3 - Monitor suhu tubuh
sedang) - Monitor kadar elektrolit
2. Pucat (4 cukup - Monitor komplikasi akibat
meningkat) hipertermi
3. Suhu tubuh (3 sedang) Terapeutik
4. Suhu kulit (3 sedang) - Sediakan lingkungan yang
5. Tekanan darah (3 dingin
sedang) - Longgarkan atau leapaskan
pakian
- Basahi dan kipasi permukaan
tu
- Berikan cairan oral
- Berikan oksigen, jika perlu
Edukasi
- Anjurkan tirah baring
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian cairan
dan elektrolit intravena
3 Nyeri Akut b.d Tingkat Nyeri Manajemen Nyeri
agen pencedera Setelah dilakukan Observasi
fisiologi d.d pola intervensi selama 4 x 24 - Identifikasi lokasi, karakter,
nafas berubah jam maka nyeri akan durasi, frekuensi, kualitas,
menurun, dengan kriteria intesitas nyeri
hasil: - Identifikasi skala nyeri
1. Keluhan nyari (4 - Identifikasi respons nyeri non
cukup menurun) v
2. Gelisah (3 sedang) - Identifikasi faktor
3. Pola napas (4 cukup memperberat dan
membaik ) mempernyeri
4. Tekanan darah (3 - Identifikasi pengetahuan
sedang) keyakinan tentang nyeri
- Identifikasi pengaruh
buterhadap respon nyeri
- Identifikasi pengaruh nyeri
kualitas hidup
- Monitor keberhasilan
 komplementer yang sudah
diberikan
- Monitor efek samping
pengguanalgetik
Terapeutik
- Berikan teknik
nonfarmakologi untuk
mengurangi rasa (akupresur,
terapi mbiofeedback, terapi
aromaterapi, teknik
imaterbimbing, kompres
hangat dterapi bermain
- Kontrol lingkungan
memperberat rasa nyeri (mis.
ruangan, pencahayaan,
kebising
- Fasilitasi istirahat dan tidur
- timbangkan jenis dan sumber
dalam pemilihan strategi
meredakan nyeri
Edukasi
- Jelaskan penyebab, periode,
pemicu nyeri
- Jelaskan strategi meredakan
nyeri
- Anjurkan memonitor nyeri
smandiri
- Anjurkan menggunakan ana
secara tepat
- Ajarkan teknik
nonfarmakountuk
mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian
analgetik, jika perlu
4 Hipovolemia b.d Status Cairan Manajemen Hipervolemia
kehilangan Setelah dilakukan Observasi:
cairan aktif d.d intervensi selama 3 x 24 - Periksa tanda dan gejala
membran jam maka kondisi volume hypervolemia
mukosa kering cairan membaik, dengan - Identifikasi penyebab
kriteria hasil: hypervole
1. Turgor kulit(2 cukup - Monitor status hemodinamik
memburuk ) - Monitor intake dan output
2. Berat badan (4 cukup cairan
menurun) - Monitor tanda
3. Suara tambahan (4 hemokonsentrasi
cukup menurun ) - Monitor tanda peningkatan
4. Frekuensi nadi (3 tekaonkotik plasma
sedang ) - Monitor efek samping
5. Suhu tubuh (3 sedang) diuretik
 Teraupetik :
- Timbang berat badan setiap
harpada waktu yang sama
- Batasi asupan cairan dan
garam
- Tinggikan kepala tempat
tidur 3 derajat
Edukasi :
- Anjurkan melapor jika
haluan urin1 kg dalam sehari
- Ajarkan cara mengukur dan
mencatat asupan dan haluan
cairan
- Ajarkan cara membatasi
cairan
- Kolaborasi:
- Kolaborasi pemberian
diuretic
5 Risiko defisit Status Nutrisi Manajemen Gangguan
nutrisi d.d Setelah dilakukan Makan
ketidakmampua intervensi selama 4 x 24 Observasi
n menelan jam maka kebutuhan - Monitor asupan dan
makanan metabolisme akan keluarnya makanan dan
membaik, dengan kriteria cairan serta kebutuhan kalori
hasil: Teraupetik
1. Porsi makanan yang - Timbang berat badan secara
dihabiskan (2 cukup rutin
menurun ) - Diskusikan perilaku makan
2. Diare (2 cukup danjumlah aktivitas fisik
menurun ) (termasuk olahraga) yang
3. Berat badan (2 cukup sesuai
memburuk ) - Lakukan kontrak perilaku
4. IMT (2 cukup - Dampingi ke kamar mandi
memburuk ) untuk pengamatan perilaku
5. Nafsu makan (2 cukup memuntah kembali makanan
memburuk ) - Berikan penguatan positif
terhadap keberhasilan target
dan perubahan perilaku
- Berikan konsekuensi jika
tidak mencapai target
kontrak
- Rencanakan progam
pengobatan untuk perawatan
dirumah
Edukasi
- Anjurkan membuat catatan
haritentang perasaan dan
situasi pempengeluaran
makanan
- Ajarkan pengaturan diet
 yang tepat
- Ajarkan keterampilan
koping untuk penyelesaian
masalah perilaku makan
Kolaborasi
- Kolaborasi dengan ahli gizi
tentang target berat badan,
kebutuhan kalori dan pilihan
makanan
6 Intoleransi Toleransi Aktivitas Manajemen Energi
aktivitas b.d Setelah dilakukan Observasi
ketidakmampu intervensi selama 4 x 24 - Identifikasi gangguan fungsi
an antara suplai jam maka respon tubyang mengakibatkan
dan kebutuhan terhadap aktivitas yang kelelahan
oksigen d.d membutuhkan tenaga - Monitor kelelahan fisik dan
merasa lemah akan meningkat, dengan emosional
kriteria hasil: - Monitor pola dan jam tidur
1. Frekuensi nadi (3 - Monitor lokasi dan
sedang) ketidaknyamanan selama
2. Kekuatan tubuh melakukan aktivitas
bagian atas (2 cukup Teraupetik
menurun) - Sediakan lingkungan yang
3. Kekuatan tubuh nyaman dan rendah stimulus
bagian bawah (2 - Lakukan latihan rentang
cukup menurun ) gerak pasif/aktif
4. Keluhan lelah (4 - Berikan aktivitas distraksi
cukup menurun yang menenangkan
5. Frekuensi napas (3 - Fasilitasi duduk di sisi
sedang) tempat tijika tidak dapat
berpindah atau berjalan
Edukasi
- Anjurkan tirah baring
- Anjurkan melakukan
aktivitas sbertahap
- Anjurkan menghubungi
perawatanda dan gejala
kelelahan tidak berkurang
Kolaborasi
- Kolaborasi dengan ahli gizi
tentcara mengkatkan asupan
makan

5) Implementasi Keperawatan
Implementasi adalah tahap tindakan dalam proses keperawatan dimana harus
membutuhkan pencapaian intelektual, interpersonal, dan teknis. Implementasi
keperawatan adalah suatu tindakan keperawatan yang sebelumnya telah di
 rencanakan pada intervensi keperawatan. Setelah melakukan implementasi
hendaklah perawat melihat respon subjektif maupun objektif pasien.
6) Evaluasi
Evaluasi adalah tahap akhir proses keperawatan yang meliputi evaluasi proses
(formatif) dan evaluasi hasil (sumatif) dan mencakup penilaian hasil tindakan
asuhan keperawatan yang telah dilakukan. Evaluasi formatif adalah evaluasi yang
dilakukan setelah perawat melakukan tindakan keperawatan yang dilakukan terus
menerus hingga mencapai tujuan. Evaluasi sumatif adalah evaluasi yang dilakukan
setiap hari setelah semua tindakan sesuai diagnosa keperawatan dilakukan.
Evaluasi somatif terdiri dari SOAP ( subjektif, objektif, analisis dan planing).
Subjek berisi respon yang diungkapkan oleh pasien dan objektif berisi respon
nonverbal dari pasien, respon-respon tersebut didapatkan setelah perawat
melakukan tindakan keperawatan. Analisis merupakan kesimpulan dari tindakan
dalam perencanaan masalah keperawatan dilihat dari kriteria hasil apakah teratasi,
teratasi sebagian atau belum teratasi. Sedangkan planing berisi perencanaan
tindakan keperawatan yang harus dilakukan selanjutnya.
Ada tiga kemungkinan hasil evaluasi yang terkait dengan keberhasilan tujuan
tindakan yaitu tujuan tercapai apabila pasien menunjukan perubahan sesuai dengan
kriteria hasil yang telah ditentukan, tujuan tercapai sebagian apabilah pasien
menunjukan perubahan pada sebagian kriteria hasil yang telah ditetapkan dan
tujuan tidak tercapai jika pasien menunjukan sedikit perubahan dan tidak ada
kemajuan sama sekali.
 DAFTAR PUSTAKA

Cahyaningrum, PF (2012). Hubungan kondisi faktor Lingkungan dan angka kejadian infeksi
saluran Pernapasan akut (Ispa) Pada balita diwilayah kerja Puskesmas cangkringan
kabupaten sleman daerah Istimewa Yogyakarta pasca erups igunung merap itahun
2010. Universitas Negeri Yogyakarta Yogyakarta

Djojodibroto. (2015). Respirologi ( respiratory medicine ). Jakarta: EGC

Fuad. (2016). Dasar-dasar Kependidikan Keperawatan. Bandung : Rinedika Cipta

Kementrian RI. (2015). Penyakit Tropis Epidemiologi, Penularan,Pencegahan dan

Pemberantasan. Edisi II. Jakarta: Erlangga

Mahendra, IGAP, & Farapti, F. (2018). Hubungan antar Rumah TanggaKondisi Fisik Dengan
Kejadian ISPA Pada Balita Di Surabaya. Jurnal Berkala Epidemiolog, 6 (3), 227.
https://doi.org/10.20473/jbe.v6i32018.227-235

Suriani, Y. (2018). Asuhan Keperawatan Pada An. R DenganGangguan ISPA(Infeksi Saluran

Pernafasan Akut) Di Wilayah Kerja Puskesmas Air Haji Kecamatan Linggo Sari
Baganti Kabupaten Pesisir Selatan. Diterima darihttp://repo.stikesperintis.ac.id/186/

Tim Pokja SDKI DPP PPNI. (2017). Standar Diagnosa Keperawatan Indonesia (1st ed.).
Jakarta:Dewan Pengurus Pusat Persatuan Perawat Nasional Indonesia. Retrieved from
http://www.inna-ppni.or.id

Tim Pokja SIKI DPP PPNI. (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (I). Jakarta.
Retrieved from http://www.inna-ppni.or.id

Tim Pokja SLKI DPP PPNI. (2018). Standar Luaran Keperawatan Indonesia: Definisi dan
Kriteria Hasil Keperawatan (1st ed.). Jakarta: Dewan Pengurus Pusat Persatuan
Perawat Nasional Indonesia. Retrieved from http://www.innappni.or.id