NO Diagnosa Keperawatan
1 Nyeri Kronik berhubungan dengan GOAL : selama dalam perawatan Manajemen nyeri
agen cedera biologis
2 Defisit perawatan diri : Mandi GOAL : Slama dalam perawatan Defisit Perawatan Diri : Mandi
berhubungan dengan kelemahan.
Tujuan NIC
nyeri klien akan terkontrol 1. Bina hubungan saling
Objektif : selama dalam perawatan percaya
1×24 jam diharapkan nyeri dapat 2. Lakukan pengkajian
berkurang nyeri komprehensif yang
Outcomes: Dalam waktu perawatan meliputi lokasi,
pasien akan menunjukkan : karakteristik,onset atau
NOC 1: Tingkat Nyeri durasi frekwensi,
kualitas, insentitas, atau
1. Menggosok area yang terkena beratnya nyeri atau factor
dampak ( 4 ) pencetus.
2. Ekspresi wajah ( 4 ) 3. Gunakan strategi
3. Frekwensi napas ( 4 ) komunikasi terapeutik
4. Tekanan darah ( 4 ) untuk mengetahui
Ket : pengalaman nyeri dan
sampaikan penerimaan
1. Ringan (4) pasien terhadap nyeri.
4. Dorong klien untuk
memonitor nyeri dan
menangani nyerinya
dengan tepat.
5. Dukung istirahat atau
tidur yang adekuat untuk
membantu penurunan
nyeri
6. Monitor kepuasan pasien
terhadap menejemen
nyeri dalam interval yang
spesifik.
klien terlihat bersih dan rapi. 1. Bina hubungan saling
Objektiv:Selama perawatan 3 x 24 percaya
jam di harapkan tidak ada deficit 2. Pertimbangkan usia klien
perawatan diri. mempromosikan aktivitas
Outcome : Dalam waktu perawatan perawatan diri
klien akan menunjukkan 3. Fasilitasi klien untuk
NOC : Perawatan diri Kebersihan menggosok gigi dengan
1. Mencuci tangan (4) tepat
2. Membersihkan telinga (3) 4. Fasilitasi klien untuk
3. Mempertahankan kebersihan mandi sendiri dengan
mulut (3) tepat
4. Memperhatikan kuku jari 5. Monitor kebersihan kuku
tangan (4) sesuai dengan
5. Memperhatikan kuku kaki kemampuan merawat diri
(4) klien
6. Mengeramas rambut (4) 6. Jaga ritual kebersihan
7. Menyisir rambut (4) 7. Berikan bantuan sampai
8. Mempertahankan klien benar benar mampu
penampilan yang rapi (4) merawat diri secara
 9. Mempertahankan kebersihan mandiri
tubuh (3)

Keterangan :

1. Sedikit terganggu (4)

1. Cukup terganggu (3)

3 Resiko jatuh di tandai dengan GOAL: Selama dalam perawatan Pencegahan jatuh
penurunan kekuatan esktremitas klien 1. Bina hubungan saling
bawah Outcome : Dalam waktu perawatan percaya
klien akan menunjukkan 2. Identifikasi kekurangan
NOC :Kontrol Resiko baik kognitif atau fisik
1. mengidentifikasi faktor dari klien yang mungkin
resiko (3) meningkatkan potensi
2. mengenali factor resiko jatuh pada lingkungan
individu(3) tertentu
3. memonitor factor resiko di 3. Identifikasi perilaku dan
lingkungan(3) factor yang
4. memonitor factor resiko mempengaruhi resiko
individu (3) jatuh
5. memonitor perubahan factor 4. Monitor gaya berjalan
kesehatan (2) terutama kecepatan
(keseimbangan dan
keterangan : tingkat kelelahan dengan
ambulasi)
1. Kadang kadang menunjukan (3) 5. Sediakan alat bantu
2. Jarang menunjukan (2) misalnya tongkat untuk
menyeimbangkan gaya
berjalan
6. Dukung pasien untuk
menggunakan tongkat
dengan tepat
4 Konfusi Kronik berhubungan GOAL:selama dalam perawatan Manajemen demensia
dengan demensia (umur di atas 60 klien konfusi kronik 1. Bina hubungan saling
tahun). Objektiv: Selama perawatan 2 x 24 percaya
jam klien dapat menunjukan: 2. Siapkan untuk berinterasi
NOC : Tingkat demensia dengan menggunakan
1. Kesulitan mengingat nama kontak mata dan sentuhan
(3) yang sesuai
2. Kesulitan mengingat anggota 3. Perkenalkan diri saat
keluarga (3) memulai kontak
3. Kesulitan memecahkan 4. Panggil klien dengan
masalah (2) jelas dengan nama ketika
4. Kesulitan melakukan memulai interaksi dan
kegiatan dasar hidup sehari bicara perlahan
hari (adl) (3) 5. Bicara dengan suara jelas
5. Disorientasi waktu (2) rendah, hangat, nada
6. Disorientasi tempat (3) menghormati
7. Disorientasi orang (3) 6. Berikan perhatian atau
 8. Gangguan pada kegiatan hubungan positif tampa
social (3) syarat
9. Depresi (4)

Keterangan :
1. Sedang (3)
2. Cukup berat (2)
 7
NO Diagnosa Hari/tanggal Implementasi Evaluasi
Keperawatan
1 Nyeri Kronik Senin, 15-07- 1. Membina hubungan saling
berhubungan dengan 2019 percaya SO:
agen cedera biologis 09.00 1. Menggosok area yang
terkena dampak ( 3 )
2. Ekspresi wajah 4 )
3. Frekwensi napas ( 4 )
4. Tekanan darah ( 3 )
A : Masalah nyeri teratasi
sebagian
P : Intervensi dilanjutkan
1. Menggosok yang terkena
dampak
2. Tekanan darah
09.15 2. Mengkaji keadaan klien ;
 Keadaan umum klien :
sedang
 Kesadaran : Compos
mentis

09.20 3. Tanda-tanda vital

 TD : 150/100 mmHg
 N : 82 x/menit
 S : 36,5OC
 RR : 18 x/menit
4.Mengkaji keluhan klien :
Klien mengatakan nyeri
pada bagian lutut kaki kanan

2. Mengkaji nyeri yang di

rasakan secara komprehensif:
Klien mengatakan nyeri pada
lutut kaki kanan seperti
ditusuk-tusuk, nyeri hilang
timbul saat beraktivitas
dengan skala nyeri sedang (4)

3. Mendorong klien untuk

memonitor nyeri dan
menangani nyeri dengan
tepat.
4. Memotivasi klien untuk
istirahat jika nyeri timbul saat
klien melakukan aktivitas

5. Memonitor kepuasan
 pasien terhadap menejemen nyeri
dalam interval yang spesifik.

2 Defisit perawatan 1. Membina hubungan S O :

diri : Mandi saling percaya 1. Mencuci tangan (4)
berhubungan dengan 2. Mempertimbangkan usia 2. Membersihkan telinga
kelemahan klien saat (3)
mempromosikan aktivitas 3. Mempertahankan
perawatan diri : mencuci kebersihan mulut (2)
tangan, membersihkan 4. Memperhatikan kuku
telinga jari tangan (4)
3. Memfasilitasi klien untuk 5. Memperhatikan kuku
menggosok gigi dengan kaki (4)
tepat 6. Mengeramas rambut (3)
4. Memfasilitasi klien untuk 7. Menyisir rambut (4)
mandi sendiri dengan 8. Mempertahankan
tepat penampilan yang rapi
5. Memonitor kebersihan (3)
kuku sesuai dengan 9. Mempertahankan
kemampuan merawat diri kebersihan tubuh (3)
klien A : Masalah defisit perawatan
6. Menjaga ritual kebersihan diri mandi teratasi sebagian
7. Memberikan bantuan P : Intervensi dipertahankan
sampai klien benar benar 1. Mempertahankan
mampu merawat diri kebersihan mulut
secara mandiri 2. Mengeramas rambut
3. Mempertahankan
penampilan yang rapi
4. Mempertahankan
kebersihan tubuh

3 Resiko jatuh di tandai 1. Membina hubungan SO:

dengan penurunan saling percaya 1 mengidentifikasi faktor
kekuatan esktremitas 2. Mengidentifikasi resiko (2)
bawah kekurangan baik kognitif 2 mengenali factor resiko
atau fisik dari klien yang individu(2)
mungkin meningkatkan 3 memonitor factor resiko
potensi jatuh pada di lingkungan(2)
lingkungan tertentu 4 memonitor factor resiko
3. Mengidentifikasi perilaku individu (2)
dan factor yang 5 memonitor perubahan
mempengaruhi resiko factor kesehatan (1)
jatuh A : Masalah resiko jatuh tidak
4. Memonitor gaya berjalan terjadi
terutama kecepatan P : Intervensi dilanjutkan
(keseimbangan dan 1. mengidentifikasi faktor
 tingkat kelelahan dengan resiko
ambulasi) 2. mengenali factor resiko
5. Menyediakan alat bantu individu
misalnya tongkat untuk 3. memonitor factor resiko
menyeimbangkan gaya di lingkungan
berjalan 4. memonitor factor resiko
6. Mendukung pasien untuk individu
menggunakan tongkat 5. memonitor perubahan
dengan tepat factor kesehatan

4 Konfusi Kronik 1. Membina hubungan S O :

berhubungan dengan saling percaya 1. kesulitan mengingat
demensia (umur di 2. Menggunakan nama (2)
atas 60 tahun). komunikasi terapeutik 2. kesulitan mengingat
untuk berinterasi dengan anggota keluarga (2)
menggunakan kontak 3. kesulitan memecahkan
mata dan sentuhan yang masalah (1)
sesuai 4. kesulitan melakukan
3. Memperkenalkan diri saat kegiatan dasar hidup
memulai kontak sehari hari (adl) (2)
4. Memaanggil klien dengan 5. Disorientasi waktu (1)
jelas dengan nama ketika 6. Disorientasi tempat (2)
memulai interaksi dan 7. Disorientasi orang (2)
bicara perlahan 8. Gangguan pada kegiatan
5. Berbicara dengan suara social (2)
jelas rendah, hangat, nada 9. Depresi (3)
menghormati A : Masalah konfusi kronik
6. Memberikan perhatian teratasi sebagian
atau hubungan positif P : Intervensi dilanjutkan
tanpa syarat 1. kesulitan mengingat
nama
2. kesulitan mengingat
anggota keluarga
3. kesulitan memecahkan
masalah
4. kesulitan melakukan
kegiatan dasar hidup
sehari hari (adl)
5. Disorientasi waktu
6. Disorientasi tempat
7. Disorientasi orang
8. Gangguan pada kegiatan
social
9. Depresi