RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

No. Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

1 Kerusakan Tujuan: Setelah dilakukan perawatan selama NIC : Wound care
integritas jaringan 1x24 jam luka tidak bau dan bertambah 1. Lepaskan balutan
b/d Luka pada jari parah 2. Inspeksikan luka saat mengganti balutan
kaki kedua, KH: Setelah intervensi , pada indikator NOC
kiri 3. Monitor karakteristik luka meliputi drainage, warna,
keadaan luka bau dicapai skor 3 ukuran, bau
bewarna hitam, NOC: Tissue integrity: Skin and mucous 4. Bandingkan dan catat perubahan luka
luka dari jari kaki membranes, Wound healing secunder 5. Jaga keseterilan jika merawat luka
sampai menyebar No Indikator 1 2 3 4 5 6. Aplikasikan balut luka
½ dari punggung 1 Sensasi V 7. Ganti balutan sesuai jumlah drainase dan eksudat
kaki dan telapak 2 Skin integrity V 8. Rujuk ke ahli gizi terkait diet yang dijalalankan, jika
kaki. 3 Pigmen abnormal V diperlukan
4 Eritema V 9. Instruksikan pasien dan keluarga dalam prosedur rawat
5 Nekrosis V luka
10. Instruksikan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi
1 Granulasi V 11. Dokumentasikan lokasi, ukuran, keadaan luka
2 Pembentukan scar V
3 Ukuran luka berkurang V
4 Drainage
5 Sloughing
6 Bau luka
 Keterangan Penilaian: Tissue integrity: Skin and
mucous membranes
1. Parah
2. Berat
3. Sedang
4. Ringan
5. Normal
Keterangan Penilaian: Wound healing sekunder
1. Normal
2. Ringan
3. Sedang
4. Berat
5. Parah
2 Hambatan Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan NIC. Exercise theraphy: Joint mobility
mobilitas fisk b/d selama 1x 24 jam, pasien dapat melakukan 1. Pastikan keterbatasan gerak sendi yang dialami
luka pada kaki aktivitas mandiri sesuai kemampuan 2. Pastikan motivasi klien untuk mempertahankan pergerakan
KH: Setelah intervensi , pada indikator NOC sendi
dicapai skor 5 3. Pastikan klien untuk mempertahankan pergerakan sendi
NOC: Self care: activity of daily living ADL 4. Pastikan klien bebas dari nyeri sebelum diberikan latihan
No Indikator 1 2 3 4 5 5. Anjurkan ROM Exercise aktif: jadual; keteraturan, latih ROM
1 Makan V pasif
2 Mandi V NIC. Exercise promotion
3 Toileting V 1. Bantu identifikasi program latihan yang sesuai
 4 Merubah posisi V 2. Diskusikan dan instruksikan pada klien mengenai latihan
5 Berjalan V yang tepat
6 Kebersihan pasien V NIC. Exercise terapi ambulasi
terpenuhi 1. Anjurkan dan bantu klien duduk di tempat tidur sesuai
1. Parah 2. Berat 3. Sedang toleransi
4. Ringan 5. Normal 2. Atur posisi setiap 2 jam atau sesuai toleransi
3. Fasilitasi penggunaan alat bantu
NIC. Self care assistance
1. Monitor kemampuan pasien terhadap perawatan diri
2. Monitor kebutuhan akan personal hygiene, berpakaian,
toileting dan makan
3. Beri bantuan sampai klien mempunyai kemampuan untuk
merawat diri
4. Bantu klien dalam memenuhi kebutuhannya.
5. Anjurkan klien untuk melakukan aktivitas sehari-hari sesuai
kemampuannya
6. Pertahankan aktivitas perawatan diri secara rutin
7. Evaluasi kemampuan klien dalam memenuhi kebutuhan
sehari-hari
8. Berikan reinforcement atas usaha yang dilakukan dalam
melakukan perawatan diri sehari hari.
3 Defisiensi Tujuan : Setelah dilakukan perawatan NIC : Teaching disesase process
pengetahuan b/d selama 1x24 jam pengetahuan pasien bertambah 1. Terangkan patofisiologi DM, hubungannya dengan anatomi
kurang pajanan Kriteria Hasil : Setelah intervensi , pada
informasi indikator NOC dicapai skor 3
NOC: NOC. Knowledge Diabetes Management
No Indikator
1 Faktor dan penyebab
yang berkontribusi
2 Tanda dan gejala
3 Aturan diet dalam
mengontrol gula darah
4 Srategi untuk
meningkatkan
kepatuhan diet
5 Mencegah
hiperglikemi
6 Resep insulin
7 Penggunaan insulin
8 Penggunaan resep
obat yang benar
9 Preventive foot care
practice
1. Tidak ada pengetahuan
2. Pengetahuan kurang
3. Pengetahuan sedang
dan fisiologi
2. Jelaskan tanda dan gejala DM
3. Jelaskan proses penyakit DM
1 2 3 4 5 4. Diskusikan pilihan terapi
V 5. Identifikasi kemungkinan penyebab
6. Jelaskan komplikasi yang terjadi
V
V
V NIC : Teaching Foot Care
1. Tentukan praktik perawatan luka yang benar
2. Rekomendasikan untuk merawat kuku dan kalus kaki ke
V spesialis
3. Anjurkan tiap hari untuk menginspeksi seluruh permukaan
V dan sela-sela kaki dari kemerahan, edema, panas, kering,
V area terbuka
V 4. Anjurkan untuk mencuci kaki sesuai indikasi
5. Berikan informasi tentang neuropaty, injury, penyakit
V vascular, resiko ulserasi, dan amputasi ekstermitas bawah
6. Peringatkan tentang sumber injury kaki, panas, dingin,
memotong kalus, bahan kimia, antiseptic kuat, penggunaan
balutan
7. Instruksikan teknik yang benar tentang cara memotong
4. Pengetahuan ringan kuku(potong kuku sejajar, ikuti kontur kaki, asah bagian
5. Pengetahuan banyak kuku yang tajam)
8. Instruksikan cara merawat kalus yang benar (lap/gosok
degan handuk atau batu apung secara lembut setelah
mandi)

NIC. Teaching Prescribed Medication

1. Instruksikan obat yang diperlukan pasien DM
2. Informasikan nama obat yang digunakan
3. Instruksikan tujuan dan aksi obat
4. Instruksikan pasien untuk menggunakan obat sesuai dosis,
rute, durasI
5. Evaluasi kemampuan pasein menggunakan obat sendiri

Manajemen Nutrisi
1. kaji pola makan klien
2. Kaji adanya alergi makanan.
3. Kaji makanan yang disukai oleh klien.
4. Kolaborasi dg ahli gizi untuk penyediaan nutrisi terpilih DM
5. Anjurkan klien untuk mengatur jadwal makan sesuai
pengobatan insulin
6. Yakinkan diet yang dikonsumsi mengandung cukup serat
untuk mencegah konstipasi.
7. Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi dan
pentingnya bagi tubuh klien.

NIC. Monitor Nutrisi

1. Monitor BB setiap hari jika memungkinkan.
2. Monitor lingkungan selama makan.
3. Monitor intake nutrisi dan kalori.
 IMPLEMENTASI
Tgl No. Dx. Jam Tindakan Keperawatan Respon Klien TTD & Nama
Kep Terang
23 Maret 2 13.00 1. Mengkaji keterbatasan gerak sendi yang dialami 1. Klien dapat mengangkat
2016 klien tangan dan kaki kanan
2. Memberikan motivasi klien dalam sendiri, tapi kaki yang
mempertahankan pergerakan sendi untuk sakit perlu bnatuan saat
mempertahankan kekuatan sendi klien disuruh mengangkat
3. Memastikan klien untuk mempertahankan 2. Klien mendengarkan
pergerakan sendi perawat
4. Mengkaji apakah klien bebas dari nyeri sebelum 3. Klien tidak bisa
diberikan latihan mengerakkan tangan
5. Menganjurkan klien agar tetap latihan ROM, atau kaki tanpa dibantu
membuat jadual, dan melaksanakan secara 4. Klien tidak mengeluh
teratur. nyeri saat perawat
6. Membantu identifikasi program latihan yang mengangkat kaki kiri
sesuai seperti mengerakkan tangan, kaki sesuai klien
kemampuan 5. Klien mengangguk
7. Mendiskusikan dan mengistruksikan pada klien 6. Klien mengerti
mengenai latihan yang tepat 7. Klien mengangguk
8. Menganjurkan dan membantu klien duduk di 8. Klien masih belum
tempat tidur sesuai toleransi mampu duduk walaupun
9. Mengatur posisi setiap 2 jam atau sesuai dengan bantuan
toleransi seperti miring kanan miring kiri 9. Klien dapat miring kanan
10. Memfasilitasi penggunaan alat bantu seperti dan miring kiri
kursi roda 10. Klien belum mampu
11. Melihat kemampuan pasien terhadap menggunakan kursi roda
perawatan diri 11. Klien tidak mampu
12. Memonitor kebutuhan akan personal hygiene, melakukan perawatan
berpakaian, toileting, makan diri
13. Menginstruksikan keluarga utuk melakukan 12. Klien tidak mampu
perawatan diri klien sampai klien mempunyai melakukan perawatan
kemampuan untuk merawat diri diri secara mandiri
14. Membantu klien dalam memenuhi 13. Keluarga membantu
kebutuhannya seperti personal hygine. klien untuk mengganti
15. Menganjurkan klien untuk melakukan aktivitas pakaian, memakaikan
sehari-hari sesuai kemampuannya pampers, menyuapi
16. Memberitau keluarga untuk tetap 14. Keluarga membantu
mempertahankan aktivitas perawatan diri klien dalam melakukan
secara rutin ADL
17. Mengevaluasi kemampuan klien dalam 15. Klien hanya bisa
memenuhi kebutuhan sehari-hari mengangkat kedua
18. Memberikan reinforcement pada keluarga dan tangan
klien atas usaha yang dilakukan dalam 16. Keluarga mengatakan
melakukan perawatan diri sehari hari. sudah melakukannya
17. Klien memiliki
keterbatasan dalam
melakukan ADL, dan
 semua kebutuhan ADL
nya dibantu oleh
kelaurga
18. Keluarga dan klien
merasa senang ketika
perawat memuji tindakan
yang dilakukan oleh
keluarga
23 Maret 1 15.00 1. Melepaskan balutan pada luka 1. Klien tampak tenang dan
2016 2. Menginspeksi luka saat balutan dilepas tidak merasa nyeri
3. memonitor karakteristik luka meliputi drainage, 2. Klien tampak tenang dan
warna, ukuran, bau tidak merasa nyeri
4. Membandingkan dan mencatat perubahan luka 3. Klien tampak tenang dan
5. Menjaga keseterilan saat merawat luka tidak merasa nyeri
6. Memasang balutan baru 4. Klien tampak tenang dan
7. Ganti balutan sesuai jumlah drainase dan eksudat tidak merasa nyeri
8. Merujuk ke ahli gizi terkait diet yang dijalalankan, 5. Klien tampak tenang dan
jika diperlukan tidak merasa nyeri
9. Menginstruksikan pasien dan keluarga dalam 6. Klien tampak tenang dan
prosedur rawat luka tidak merasa nyeri
10. Memberitahu pasien dan keluarga tanda dan gejala 7. Keluarga memperhatikan
infeksi perawat saat mengganti
11. Mendokumentasikan lokasi, ukuran, keadaan luka balutan
 8. Klien makan makanan
yang disediakan dari RS
9. Keluarga memperhatikan
ketika perawat membalut
luka
10. Keluarga dapat
menyebutkan tanda dan
gejala infeksi setelah
perawat melakukan
edukasi
11. Keluarga mengetahui
keadaan luka pasien
setelah perawat membuka
balutannya.
24 Maret 3 16.30 1. Menrangkan patofisiologi DM, hubungannya 1. Keluaraga klien
2016 dengan anatomi dan fisiologi memperhatikan perawat
2. Menjelaskan tanda dan gejala DM 2. Keluarga dapat
3. Menjelaskan proses penyakit DM menjelaskan kembali
4. Mendiskusikan pilihan terapi tentang tanda dan gejala
5. Mengidentifikasi kemungkinan penyebab DM 3. Keluaraga klien
6. Menjelaskan komplikasi yang terjadi memperhatikan perawat
7. Mengajarkan praktik perawatan luka yang benar 4. Keluaraga klien
8. Merekomendasikan untuk merawat kuku dan kalus memperhatikan perawat
 kaki ke spesialis 5. Keluarga mengatakan
9. Memberitau agar tiap hari untuk menginspeksi bahwa ibu nya juga
seluruh permukaan dan sela-sela kaki dari terkena DM
kemerahan, edema, panas, kering, area terbuka 6. Keluaraga mengangguk
10. Menganjurkan untuk mencuci kaki sesuai yang mengerti penjelasan
dicontohkan perawat
11. Memberikan informasi tentang neuropaty, injury, 7. Keluaraga mengangguk
penyakit vascular, resiko ulserasi, dan amputasi mengerti penjelasan
ekstermitas bawah perawat
12. Memberitau tentang sumber injury kaki, panas, 8. Keluaraga mengangguk
dingin, memotong kalus, bahan kimia, antiseptic mengerti penjelasan
kuat, penggunaan balutan perawat
13. Menginstruksikan teknik yang benar tentang cara 9. Keluaraga mengangguk
memotong kuku (potong kuku sejajar, ikuti kontur mengerti penjelasan
kaki, asah bagian kuku yang tajam) perawat
14. Mengistruksikan cara merawat kalus yang benar 10. Keluaraga mengangguk
(lap/gosok degan handuk atau batu apung secara mengerti penjelasan
lembut setelah mandi) perawat
15. Memberi contoh obat yang diperlukan pasien DM 11. Keluaraga mengangguk
16. Memberitau nama obat yang digunakan mengerti penjelasan
17. Memberitau tujuan dan aksi obat perawat
18. Memberitau pasien untuk menggunakan obat 12. Keluaraga mengangguk
sesuai dosis, rute, durasI mengerti penjelasan
19. Mengevaluasi kemampuan pasein menggunakan perawat
obat sendiri 13. Keluarga yang memotong
 Short acting ½-1 jam, puncak 2-3 jam, duarsi kuku klien
kerja 4-6 jam, biasanya diberi 20-30 menit 14. Keluaraga tidak pernah
sebelum makan. Lokasi injeksi abdomen (pagi merawat kalus klien
hari). 15. Keluaraga mengangguk
 Intermediate acting 3-4 jam, puncak 4-12 jam, mengerti penjelasan
durasi kerja 16-20 jam, diberi sesudah makan. perawat
Lokasi injeksi paha (malam hari) dan gluteus. 16. Keluaraga mengangguk
 c)Long acting 6-8 jam, puncak 12-16 jam, durasi mengerti penjelasan
kerjanya 20-30 jam, untuk mengendalikan perawat
kadar gula darah puasa. Lokasi injeksi paha 17. Keluaraga mengangguk
(malam hari) dan gluteus. mengerti penjelasan

 Rotasi injeksi perawat

 BB Normal (BMI< 22.9) ukuran jarum 6 mm 18. Keluaraga mengangguk

sudut injeksi 90 derajat dan dicubit. Ukuran mengerti penjelasan

jarum 8 mm sudut injeksi 45 derajat dan perawat

diubit. 19. Keluarga dapat

20. Mengkaji pola makan klien menjelaskan kembali

21. Mengkaji adanya alergi makanan. tentang cara

22. Mengkaji makanan yang disukai oleh klien. menggunakan insulin

23. Berkolaborasi dg ahli gizi untuk penyediaan nutrisi 20. Di rumah klien makan
terpilih DM makanan biasa
24. Menganjurkan keluarga agar klien mengatur jadwal 21. Klien tidak alergi makanan
makan sesuai pengobatan insulin 22. Tidak ada makanan yang
25. Memeriksa diet yang dikonsumsi mengandung sangat disukai klien
cukup serat untuk mencegah konstipasi. 23. Klien makan dari makanan
26. Memberikan informasi tentang kebutuhan nutrisi RS
dan pentingnya bagi tubuh klien. 24. Keluarga klien mengerti
27. Memonitor BB setiap hari jika memungkinkan. 25. Klien di RS masih makan
28. Memonitor lingkungan selama makan. makanan yang tidak
29. Memonitor intake nutrisi dan kalori. berserat
26. Keluaraga mengangguk
mengerti penjelasan
perawat
27. BB badan klien di rumah
dan di RS mengalami
penurunan
28. Klien selama di RS di rawat
di ruang isolasi sehingga
tidak ada gangguan
29. Klien memakanan
makanan yang berasal dari
RS