Klasifikasi data

Data Subjektif Data Objektif

DS: DO:
1. KU: Lemah
1. Keluarga klien mengatakan nyeri pada nyeri 2. Pasien tampak meringis sesekali
pada abdomen. Keluarga klien mengatakan 3. Pasien tampak nyeri saat ingin berbicara
nyeri yang dirasakan hilang timbul selama 1 4. TD: 90/60mmHg
menit seperti tertusuk-tusuk. N: 114 x/menit
2. Keluarga klien mengatakan nyeri bila klien S: 36,2 ℃
ingin berbicara dan nyeri berkurang jika P: 20x/menit
klien diam dan isitrahat. 5. Luka laparatomi diverban.
3. Skala nyeri 5 (nyeri sedang) NRS 6. Luka kemerahan.

Analisa Data

No Data Etiologi Masalah

1. Ds: keluarga klien Faktor penurunan mobilitas Gangguan itegritas

mengatakan nyeri pada area
laparatomi kulit/jaringan
Do:
Adanya kerusakan jaringan
kulit pada area luka
laparomi yang diverban
Tampak kemerahan pada
area luka laparatomi.

2 Ds:klien mengatakan nyeri Agen pencedera fisik (luka Nyeri akut

Skala nyeri 5 NRS
laparatomi)
Do: klien tampak meringis
Faktor resiko Kerusakan itegritas kulit Risiko Infeksi
Terdapat luka tampak
kemerahan
 Diagnosa Keperawatan

No. Diagnosa Keperawatan Tgl. Ditemukan

1. Gangguan itegritas kulit/jaringan berhubungan dengan 22-02-2022

penurunan mobilitas ditandai dengan adanya kerusakan
jaringan atau lapisan kulit.
2. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisik ( luka 22-02-2022
laparatomi) ditandai dengan keluarga klien mengatakan
nyeri ,klien tampak meringis.
3. Resiko infeksi 22-02-2022

INTERVENSI KEPERAWATAN

No SDKI SLKI SIKI

1. Gangguan itegritas Setelah dilakukan Tindakan Intervensi utama:

kulit/jaringan keperawatan selama 3x24 jam
berhubungan dengan
diharapkan luaran utama
penurunan mobilitas
ditandai dengan intergritas kulit dan
adanya kerusakan jaringan ekspektasi
jaringan atau lapisan
meningkat dengan
kulit.
Kriteria Hasil:
• kerusakan jaringan
menurun(5)
• kerusakan lapisan
menurun(5)
Perawatan intrgritas kulit
Observasi:
• identifikasi penyebab
gangguan integritas kulit
Traupetik:
• gunakan produk berbahan
petroleum atau minyak pada kulit
kering.
• Ubah posisi tiap 2 jam
jika tira baring.
Edukasi:
• anjurkan minum air yang
cukup
 • anjurkan meningkatkan
asupan nutrisi

Intervensi Utama
Perawatan Luka
Observasi:
• Monitor karakteristik luka
• Monitor tanda-tanda infeksi
Terapeutik:
• Lepaskan balutan dan plester
secara perlahan
• Bersihkan dengan cairan NaCl
atau pembersih nontoksik
• Bersihkan jaringan nekrotik
• Berikan salep yang sesuai ke
kulit/lesi, jika perlu
• Pasang balutan sesuai jenis
luka
• Pertahankan teknik steril
saat melakukan perawatan luka
Edukasi
• Jelaskan tanda dan gejala
infeksi
• Anjurkan mengkonsumsi
makanan tinggi kalori dan protein
Kolaborasi
• Kolaborasi prosedur
debridement
• Kolaborasi pemberian
atibiotik.

2. Nyeri akut Setelah dilakukan Tindakan SIKI

keperawatan selama 3x24 jam
berhubungan dengan
diharapkan luaran utama
agen pencedera fisik (
tingkat nyeri ekspektasi
luka laparatomi) menurun dengan
Kriteria Hasil:
ditandai dengan
Manajemen nyeri:
Observasi:
• Identifikasi
lokasi,karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas, intensitas
 keluarga klien • Keluhan nyeri menurun
• Gelisah menurun
mengatakan
nyeri ,klien tampak
meringis.
3. Resiko infeksi SLKI
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3x24 jam
diharapkan luaran utama
tingkat infeksi ekspektasi
menurun dengan
Kriteria Hasil:
• Kebersihan tangan
meningkat (5)
Kebersihan badan
nyeri
• Identifikasi skala nyeri
Traupetik:
• Pertimbangkan nyeri
sumber nyeri dalam pemilihan
strategi nyeri meredakan nyeri
• Fasilitasi istirahat dan
tidur
• kontrol lingkungan yang
memperberat nyeri.
Edukasi:
• jelaskan penyebab
periode dan pemicu nyeri
• anjurkan menggunakan
analgetic secara tepat
• ajarkan Teknik non
famakologis untuk mengurangi
rasa nyeri
Kolaborasi:
kolaborasi pemberian analgetic
SDKI
Pencegahan infeksi
Observasi:
• Monitor tanda gejala
infeksi lokal dan sistemik
Terapeutik
• Batasi jumlah pengunjung
• Berikan perawatan kulit
pada daerah edema
• Cuci tangan sebelum dan
sesudah kontak dengan pasien
dan lingkungan pasien
• Pertahankan teknik
aseptik pada pasien berisiko
tinggi
 meningkat(5) Edukasi
• Jelaskan tanda dan gejala
infeksi
• Ajarkan cara memeriksa
luka
• Anjurkan meningkatkan asupan
cairan
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian imunisasi,

Jika perlu

IMPLEMENTASI

Nama/ Umur: Ny. M/ 32Tahun

Ruang/Unit : ICU

Hari/ Tanggal Dk Jam Implementasi Respon Pasien

Selasa 22/02/2022 I 10.30 • Mengidentifikasi factor • Pasien Merasakan
Hari Pertama Wita yang memperberat dan nyeri jika berbicara
memperingan nyeri dan nyaman ketika
• Mempertimbangkan nyeri diam dan istirahat
dan sumber nyeri dalam • Perawat dan
pemilihan strategi keluarga membantu
meredakan nyeri untuk mengalihkan
• Penatalaksanaan pemberian perhatian untuk
analgetic mengurangi rasa
nyeri
• Pasien tampak
tenang
Selasa II 11.00 • Memonitor karakteristik • Warna dasar luka
22/02/2022 Wita luka tampak kemerahan
• Mempertahankan Teknik pada area pipi kiri
steril saat melakukan • Menggunakan
 perawatan luka peralatan steril dan
Teknik steril untuk
perawatan luka
Selasa IV 10.10 • Memonitor tanda dan gejala • Mencuci tangan
22/02/2022 Wita infeksi sebelum dan
• Membatasi jumlah sesudah kontak
pengunjung dengan pasien
• Menganjurkan • Keluarga pasien
meningkatkan asupan mengerti untuk
nutrisi membatasi jumlah
pengunjung
• Keluarga membantu
untuk memberikan
makanan yang
disukai sediki tapi
sering.
Rabu I 08.00 • Mengidentifikasi factor • Pasien nyaman
23/02/2022 Wita yang memperberat dan dengan posisi duduk
Hari Kedua memperingan nyeri dan berbaring
• Mempertimbangkan nyeri • Perawat dan
dan sumber nyeri dalam keluarga pasien
pemilihan strategi membantu untuk
meredakan nyeri mengalihkan
• Penatalaksanaan pemberian perhatian untuk
analgetic mengurangi rasa
nyeri dengan Teknik
distraksi ( bercerita)
• Pasien tampak
tenang.
Rabu II 08.20 • Memonitor karakteristik • Warna dasar luka
23/02/2022 Wita luka tampak kemerahan
 pipi kanan
• Menggunakan
peralatan steril dan
Teknik steril untuk
perawatan luka
Rabu III 09.20 • Memonitor tanda dan gejala • Mencuci tangan
22/02/2022 Wita infeksi sebelum dan
• Membatasi jumlah sesudah kontak
pengunjung dengan pasien
• Menganjurkan • Keluarga pasien
meningkatkan asupan mengerti untuk
nutrisi membatasi jumlah
pengunjung
• Keluarga membantu
untuk memberikan
makanan yang
disukai sediki tapi
sering.

EVALUASI

Nama/ Umur: Ny.M/ 32Tahun

Ruang/Unit : ICU

Tanggal /Jam DK Catatan Perkembangan

(Evaluasi)
Selasa I Hari Pertama:
22/02/2022 S: tampak kemerahan pada bagian operasi yang diverban
12.30 O: luka laparatomi tampak diverban
A: masalah integri tas kulit belum teratasi
P:Lanjutkan intervensi
• Memonitor karakteristik luka
 Pertahankan Teknik steril saat melakukan perawatan luka
S: Pasien mengatakan nyeri pada luka operasi

O: P: Berusaha Berbicara
Q: Tidak dapat dinilai
R:Luka laparatomi
S:Skala 4 (NRS)
T:1 menit

A: Masalah nyeri akut belum teratasi

P: Lanjutkan intervensi
• Observasi tingkat nyeri
• Pertimbangkan nyeri dan sumber nyeri dalam pemilihan
strategi meredakan nyeri (distraksi)
• Kolaborasi pemberian analgetic
Selasa II S: Pasien mengatakan nyeri pada luka operasi
22/02/2022 O: P:Berbicara
12.50 Q:Tidak dapat dinilai
R:Luka bakar
S:Skala 2 (NRS)
T:1 menit
A: Masalah nyeri akut belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
• Observasi tingkat nyeri
• Pertimbangkan nyeri dan sumber nyeri dalam pemilihan
strategi meredakan nyeri (distraksi)
• Kolaborasi pemberian analgetic
Selasa III S:-
22/02/2022 O:
13.20 • Terdapat luka laparatomi
A: masalah belum teratasi
 P: Lanjutkan Intervensi
• Mempertahankan Teknik aseptic
• Menganjurkan meningkatkan asupan nutrisi.
Rabu I Hari Kedua
23/02/2022 S: tampak kemerahan dibagian operasi
11.00 O: luka laparatomi
A: masalah integritas kulit belum teratasi
P:Lanjutkan intervensi
• Memonitor karakteristik luka

Rabu II S: Pasien mengatakan nyeri luka laparatomi

23/02/2022 O: P:Berbicara
11.30 Q:Tidak dapat dinilai
R:Luka bakar
S:Skala 2 (NRS)
T:1 menit

A: Masalah nyeri akut belum teratasi

P: Lanjutkan intervensi
• Observasi tingkat nyeri
• Pertimbangkan nyeri dan sumber nyeri dalam pemilihan
strategi meredakan nyeri (distraksi)