Kelompok 3 :

- Nikayana Nasution
- Tika Nuraini
- Nurin Thasa

1. Deskripsi Kasus
Pasien datang dengan keluhan ada luka di bagian kaki kanan pasien memiliki riwayat DM
dengan kadar gula darah 380mg/dL.Pasien mengatakan malas untuk makan dan hanya
minum air putih saj, pasien juga sering menanyakan kondisi kakinya. Keluarga pasien juga
mengatakan sudah lelah dan bosan menghadapi pasien
2. Pengkajian Luka
a. Ukuran luka (P x L) = 36 x 16 cm (skor 3)
b. Kedalaman Luka = strage IV luka tampak mengenai otot bahkan tulang (skor 4)
c. Tepi Luka = batas tepi luka terlihat jelas menyatu dengan dasar luka (skor 2)
d. Goa = tidak ada (skor 1)
e. Tipe Eksudat = bloody (skor 2)
f. Jumlah Eksudat = moist (skor 2)
g. Warna Kulit Sekitar Luka = merah gelap (skor 4)
h. Jaringan Yang Edema = piting edema >4 cm (skor 5)
i. Jaringan Granulasi = granulasi 25% 9 (skor 4)
j. Epitelisasi = <25% (skor 5)
TOTAL : 32 REGENERASI LUKA
3. Tindakan cuci luka
Sebelum melakukan tindakan keperawatan luka kita menyiapkan alat seperti
apron di gunakan untuk alat pelindung diri agar terhindar dari cairan tubuh pasien,
handscoon di gunakan sebagai APD saat kita melakukan perawatan luka terhadap pasien,
underpad sebagai pengalas agar tidak mengotori tempat tidur pasien atau lingkungan
pasien, air yang bersih yang berisikan detol atau air rebusan herbal yang di gunakan
untuk meminimalisir bau yang di hasilkan dari luka, sabun cuci luka di gunakan untuk
mencuci luka pasien, sterobac di gunakan untuk mengendalikan infeksi/inflamasi dari
luka, kasa di gunakan untuk mencuci, mengeringkan, dan membalut luka, bak instrument
yang berisikan pinset anatomis dan sirugis, gunting, serta clam di gunakan apabila ada
jaringan nekrotik maka akan di lakukan nekrotomi dengan gunting jaringan dan pinset,
kom di gunakan untuk menyimpan cairan seperti Nacl, bengkok di gunakan untuk
tempat menyinpan alat yang sudah di gunakan, spuit 10cc di gunakan untuk mengirigasi
luka yang terdapat goa, plaster atau hypavix untuk menfiksasi penutupan luka, elastis
perban untuk membalut luka. Setelah alat sudah di siapkan kemudian kita akan
melakukan tindakan.
Disini kita menggunakan APD lengkap agar terhindar dari infeksi nosokomial,
kemudian kita menjelaskan maksud dan tujuan kita, dan melakukan kontrak waktu
dengan pasien, sebelum kontak dengan pasien kita melakukan tindakan five moment
terlebih dahulu.
Hal pertama yang kita lakukan adalah memposisikan pasien senyaman mungkin
kemudian kita pasang underpad agar tempat tidur pasien tidak terkena cairan dan
menghindari tempat tidur kotor, kemudian kita menyiram/mengirigasi luka dengan
cairan detol atau rebusan herbal, selanjutnya kita melakukan pencucian luka dengan
menggunakan sabun dan kasa steril dengan cara tekhnik swabbing, selanjutnya siram
luka dengan air bersih hingga permukaan luka tidak licin, ketika luka sudah bersih dan
tidak licin lakukan irigasi dengan cairan Nacl lalu keringkan dengan kasa steril setelah
luka kering di lanjutkan dengan pemberian sterobac dengan cara di semprotkan pada
daerah luka tunggu 1-2 menit. Selama pencucian ini lakukan kita komunikasi terapeutik
untuk mengalihkan rasa sakit pasien dan melakukan edukasi terkait kondisi pasien saat
ini.
Setelah selesai melakukan pencucian luka selanjutnya melakukan pemilihan
balutan luka atau dressing. Pemberian metcovazin berwarna hijau/regular pada daerah
luka yang berwarna merah yang bertujuan untuk menggranulasi jaringan di karenakan
luka pasien sudah berada di fase regenerasi luka, Pemberian metcovazin dengan cara di
oleskan di kasa yang akan menutupi permukaan luka yang berwarna merah. Pemberian
hydrogel pada jari kaki yang kering digiti 1 dan jari kaki yang post amputasi dengan cara
di olesin di kasa yang akan menutupi luka pada jari kaki yang kering. Setelah pemberian
anti microbial dressing dan penutupan luka dengan kasa selanjutnya luka di balut dengan
 perban elastis yang bertujuan untuk mendukung proses penyembuhan luka dan
mengurangi pembengkakan dan menahan balutan luka yang ada di dalamnya.
Dengan cara tahan pergelangan kaki di kemiringan 90o, kemudian pasang perban
di mulai dari bantalan kaki, ulangi hingga 2x, pasang pola seperti angka 8, setelah
balutan menutupi luka amankan bagian ujung tidak mengeksisi kulit, pastikan perban
terpasang dengan kencang namun tidak terik setelah balutan sudah selesai informasikan
kepada pasien balutan ini bertahan berapa lama, jelaskan kepada pasien kondisi luka saat
ini dan jelaskan juga tanda dan gejala infeksi kemudian informasikan kembali dengan
pasien kapan kita akan kembali untuk memeriksa luka , setelah itu rapikan pasien dan
rapikan alat, lepaskan APD. Lakukan kembali five moment

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Ketidakstabilan Kadar Gula Darah b.d Resistensi Insulin
2. Gangguan Integritas Kulit/jaringan b.d Neuropati Perifer
3. Defisit Nutrisi b.d faktor Fisikologis
4. Intoleransi Aktivitas b.d Immobilitas
5. Ansietas b.d kurangnya tepapar Informasi
6. Ketidak mampuan Koping Keluarga b.d Hubungan Keluarga ambivalen

No Diagnosa Tujuan dan Kriteria Intervensi

Hasil

1 Ketidakstabilan Kadar Gula Setelah dilakukan Manajemen Hiperglikemia

Darah b.d Resistensi Insulin tindakan keperawatan Observasi :
1x24 jam diharapkan  Identifikasi
kadar glukosa darah kemungkinan
berada pada rentang penyebab
normal. Dengan kriteria Hiperglikemia
hasil :  Monitor kadar gula
darah
1. Kadar glukosa  Monitor tanda dan
dalam darah gejala
membaik Hiperglikemia
2. Rasa haus
menurun Terapeutik :
3. Lelah atau lesu  Konsultasi dengan
menurun medis jika tanda
 dan gejala
Hiperglikemia
tetap ada atau
memburuk

Edukasi :
 Ajarkan
pengolahan
diabetes

Kolaborasi :
 Kolaborasi
pemberian insulin,
jika perlu
2 Gangguan Integritas Setelah dilakukan perawatan luka
Kulit/jaringan b.d Neuropati tindakan keperawatan observasi :
Perifer 1x24 jam diharapkan
integritas kulit dan  Monitor
jaringan meningkat karakteristik luka
Dengan kriteria hasil :  Monitor tanda-
tanda infeksi
1. Perfusi jaringan
meningkat Terapeutik :
2. Kerusakan
jaringan menurun  Lepaskan balutan
3. Kerusakan dan plaster dengan
lapisan kulit cara perlahan
menurun  Bersihkan dengan
cairan nontosik
 Bersihkan cairan
nekrotik
 Berikan salep yang
sesuai ke kulit atau
lesi, jika perlu
 Pasang balutan
sesuai jenis luka
Edukasi :
 Jelaskan tanda dan
gejala infeksi
 Anjurkan
mengkonsumsi
makanan tinggi
protein

Kolaborasi
 Kolaborasi
 prosedur
debridement
(misalnya
enzymatic,
biologis, mekanis,
autolitik), jika
perlu

3 Defisit Nutrisi b.d faktor Setelah dilakukan Manajemen nutrisi

fisikologis tindakan keperawatan Observasi :
1x24 jam diharapkan  Identifikasi status
keadekuatan asupan nutrisi
nutrisi untuk memenuhi  Identifikasi alergi
kebutuhan metabolisme dan intoleransi
dengan kriteria hasil : makanan
 Monitor asupan
1. Porsi makan makanan
yang dihabiskan  Monitor berat
meningkat badan
2. Frekuensi makan
meningkat Terapeutik :
3. Nafsu makan  Sajikan makanan
meningkat secara menarik dan
suhu yang sesuai

Edukasi
 Anjurkan posisi
duduk, jika mampu
 Ajarkan diet yang
diprogramkan

Kolaborasi :
 Kolaborasi dengan
ahli gizi untuk
menentukan
jumlah jumlah
kalori dan jenis
nutrisi yang
dibutuhkan
4 Intoleransi aktivitas b.d Setelah dilakukan Manajemen enegri
immobilitas tindakan keperawatan Observasi :
1x24 jam diharapkan
toleransi aktivitas  Identifikasi
meningkat dengan gangguan fungsi
kriteria hasil : tubuh yang
mengakibatkan
1. Kemudahan kelelahan
dalam melakukan  Monitor kelelahan
aktivitas sehari- fisik dan emosional
hari
2. Kekuatan tubuh Edukasi :
bagian bawah  Anjurkan
meningkat melakukan
aktivitas secara
bertahap

Terapeutik :
 Lakukan latihan
gerak pasien pasif
atau aktif

Kolaborasi :

5 Ansietas b.d kurangnya
tepapar Informasi
 Kolaborasi dengan
ahli gizi terkait
asupan makanan
Setelah dilakukan Edukasi Ansietas
tindakan keperawatan Observasi :
1x24 jam diharapkan
tingkat ansietas menurun  Monotor tanda
dengan kriteria hasil : ansietas

1. Perilaku gelisah Terapeutik :

menurun
2. Herbalisasi  Ciptakan suasana
kebingungan terapeutik untuk
menurun menmbuka
3. Herbalisasi kepercayaan
khawatir akibat  Pahami situasi
kondisi yang yang membuat
dihadapi menurun ansietas
 Gunakan
pendekatan yang
tenang dan
 meyakinkan
 Diskusikan
perencanaan,
realistis tentang
peristiwa yang
akan datang

Edukasi :

 Informasikan
secara faktual
mengenai
diagnosis
pengobatan dan
prognosis
 Latih tekhnik
relaksasi

Kolaborasi :

 Kolaborasi
pemberian obat
ansietas, jika perlu
6 Ketidak mampuan Koping Setelah dilakukan Dukungan koping keluarga
Keluarga b.d Hubungan tindakan keperawatan Observasi:
Keluarga ambi valen 1x24 jam diharapkan
perilaku anggota  Identifikasi respon
keluarga dalam emosional terhadap
mendukung dan memberi kondisi saat ini
rasa nyaman dalam
meotivasi keluarga yang Terapeutik :
baik dengan kritea hasil :
 Dengarkan
1. Perasaan masalah tentang
diabaikan perasaan dan
menurun pertanyaan
2. Komitmen pada keluarga
perawstan  Diskusikan rencana
meningkat medis dan
3. Komunikasi perawatan kepada
dengan anggota keluarga
keluarga  Fasilitasi
meningkat memperoleh
pengetahuan,
 keterampilan, dan
perawatan yang
diperlukan untuk
mempertahankan
keputusan
perawatan pasien

Edukasi :

 Infromasikan
kemajuan pasien
secara berkala
 Infromasikan
fasilitas perawatan
kesehatan yang
tersedia