ASUHAN KEPERAWATAN STROKE HEMORAGIC

Dosen Pembimbing :

Ns. Ihsan Angga, S.Kep

Disusun Oleh :

Femi Yuli Afrianti (NIM : 821211010)

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

YAYASAN RUMAH SAKIT ISLAM PONTIANAK

TAHUN AJARAN 2021/2022

Ny. T berusia 70 tahun diagnose medis stroke hemoragi, sudah dirawat di rumah
selama 5 bulan. Pada saat dilakukan pengkajian klien mengeluh nyeri pada luka
area punggung bawah. Saat pengkajian area luka, tampak kemerahan, nyeri tekan,
pus berbau, dasar luka hitam, terdapat slough, granulasi minimal. Dari hasil
pemeriksaan TTV didapatkan hasil TD : 120/90 mmHg nadi : 80x/menit pernafasan
: 24x/menit suhu : 36,9℃.

A. Pengkajian
1. Identitas Pasien
Nama : Ny. T
Umur : 70 tahun
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Status : Janda
Alamat : Jl. Imam Bonjol, Gang Haji Salmah

Penanggung Jawab
Nama : Tn. A
Umur : 20 tahun
Hubungan keluarga : cucu
Pekerjaan : mahasiswa

2. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan Utama
Pasien mengeluh nyeri pada luka area punggung bawah. Luka pada
pasien tampak kemerahan, nyeri tekan pada punggung bawah pasien ,
pus berbau, dasar luka hitam, terdapat slough, dan granulasi minimal.
b. Riwayat Penyakit Sekarang
Ny. T masuk ke rumah sakit pada tanggal 18 Juni 2022 jam 06.00
dengan diagnosa medis stroke hemoragic. Pasien dirawat di rumah
selama 5 bulan. Pasien mengeluh nyeri pada luka area punggung bawah.
 Pada saat pengkajian area luka, tampak kemerahan, nyeri tekan pada
belakang punggung pasien, pus berbau, dasar luka hitam, terdapat
slough, granulasi minimal, dengan ukuran 12 cm x 9 cm serta kedalaman
luka 2 cm.
c. Riwayat Kesehatan Dahulu
Ny. T mengatakan ada riwayat penyakit hipertensi
d. Riwayat Kesehatan Keluarga
Ny. T mengatakan keluarganya ada mempunyai penyakit diabetes

Data Fokus

DS : Pasien mengeluh nyeri pada luka area punggung bawah

DO : saat pengkajian area luka, tampak kemerahan, nyeri tekan, pus berbau,
dasar luka hitam, terdapat slough, granulasi minimal. Pemeriksaan TTV adalah TD
: 120/90 mmHg, nadi : 80 x/menit, pernafasan : 24 x/menit, suhu : 36,9℃.

Analisa Data

No. Data Etiologi Masalah

Keperawatan
1. DS : Pasien mengeluh Kurang terpapar informasi Gangguan
nyeri pada luka area tentang upaya integritas kulit
punggung bawah mempertahankan/melindungi dan jaringan
DO : Area luka integritas jaringan
tampak kemerahan,
nyeri tekan, pus
berbau, dasar luka
hitam, terdapat
slough, granulasi
minimal. Ukuran luka
pasien 12 cm x 9 cm
dengan kedalaman 2
cm.
 TTV adalah TD :
120/90 mmHg, nadi :
80x/menit,
pernafasan :
24x/menit, suhu :
36,9℃.

Diagnosa Keperawatan

Gangguan integritas kulit dan jaringan berhubungan dengan kurang terpapar

informasi tentang upaya mempertahankan/melindungi integritas jaringan ditandai
dengan area luka tampak kemerahan, nyeri tekan, pus berbau, dasar luka hitam,
terdapat slough, granulasi minimal. Ukuran luka pasien 12 cm x 9 cm dengan
kedalaman 2 cm.

Rencana Keperawatan

No. Diagnosa Tujuan (SLKI) Intervensi (SIKI)

1. Gangguan integritas kulit dan Setelah dilakukan Perawatan
jaringan berhubungan dengan Tindakan integritas kulit
kurang terpapar informasi keperawatan 1x24
tentang upaya jam maka Observasi :
mempertahankan/melindungi diharapkan - identifikasi
integritas jaringan ditandai integritas kulit dan penyebab
dengan area luka tampak jaringan gangguan
kemerahan, nyeri tekan, pus meningkat dengan integritas kulit.
berbau, dasar luka hitam, kriteria hasil :
terdapat slough, granulasi 1. kerusakan Terapeutik :
minimal. Ukuran luka pasien jaringan menurun - ubah posisi tiap
12 cm x 9 cm dengan 2 jam jika tirah
kedalaman 2 cm. baring
2. kerusakan - gunakan produk
lapisan kulit berbahan
menurun petroleum atau
3. nyeri menurun minyak pada kulit
4. kemerahan kering
menurun 5. - gunakan produk
Nekrosis menurun berbahan ringan
atau alami dan
hipoalergik pada
kulit sensitive
- hindari produk
berbahan dasar
alcohol pada kulit
kering

Edukasi :
- Anjurkan
gunakan
pelembab (lotion)
- Anjurkan minum
air yang cukup
- Anjurkan
meningkatkan
asupan nutrisi
- Anjurkan
meningkatkan
asupan buah dan
sayur
Implementasi

Diagnosa Keperawatan Tgl/ jam Implementasi Paraf/Nama

Keperawatan
Gangguan integritas kulit 18-Juni- 1. Mengidentifikasi
dan jaringan berhubungan 2022 penyebab gangguan
dengan kurang terpapar 08.00 integritas kulit
informasi tentang upaya 08.15 2. Mengubah posisi
mempertahankan/melindungi pasien tiap 2 jam
integritas jaringan ditandai 08.18 3. menggunakan
dengan area luka tampak produk berbahan
kemerahan, nyeri tekan, pus petroleum atau
berbau, dasar luka hitam, minyak pada kulit
terdapat slough, granulasi kering
minimal. Ukuran luka pasien 08.20 4. Menghindari
12 cm x 9 cm dengan produk berbahan
kedalaman 2 cm. dasar alcohol pada
kulit kering
08.22 5. Menganjurkan
pasien menggunakan
pelembab (lotion)
08.24 6. Menganjurkan
pasien minum air
yang cukup
08.26 7. Menganjurkan
pasien untuk
meningkatkan asupan
nutrisi
08.28 8. Menganjurkan
pasien untuk
 meningkatkan asupan
buah dan sayur

Evaluasi

Diagnosa Keperawatan Tgl/ jam Evaluasi Paraf/Nama

Keperawatan
Gangguan integritas kulit dan 19-Juni- S : Pasien
jaringan berhubungan dengan 2022 mengatakan masih
kurang terpapar informasi 08.00 merasa nyeri pada
tentang upaya luka area punggung
mempertahankan/melindungi bawah
integritas jaringan ditandai O : luka pasien
dengan area luka tampak tampak kemerahan,
kemerahan, nyeri tekan, pus nyeri tekan,pus
berbau, dasar luka hitam, berbau, dasar luka
terdapat slough, granulasi hitam, terdapat
minimal. Ukuran luka pasien slough, granulasi
12 cm x 9 cm dengan minimal
kedalaman 2 cm. A : Masalah belum
teratasi
P : Lanjutkan
intervensi