-

STRATEGI PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN

PERAWATAN LUKA

A. PROSES KEPERAWATAN

1) Kondisi klien :
- Nama : Ny. N
- Keadaan Umum : sakit sedang
- Kesadaran : Compos Mentis, GCS (E4V5M6)
- TTV
 Tekanan darah : 130/80 mmHg
 Nadi : 112 x/menit reguler, kuat
 Respirasi : 20 x/menit reguler
 Suhu : 36,5 °C
- Berat badan : 54 kg
- Tinggi badan : 155 cm
- IMT : 22 kg/m2
2) Alasan masuk RS
Pasien datang melalui IGD RS karena tiba-tiba ditemukan tidak sadarkan
diri pagi ini, sebelumnya tidak ada keluhan apa apa. Tidak ada demam, tidak bapil.
Pasien memiliki riwayat DM sudah 3 tahun. Saat di IGD pasien datang dengan
kondisi tampak sakit sedang, tampak lemas, saat di kaji di IGD Di ujung ibu jari
kaki kanan pasien terdapat luka dimeter 2 cm, dalam 0,5 cm, terlihat kemerahan dan
kuning di area luka. Warna kulit sekitar luka kehitaman. Keluhan saat ini, pasien
masih mengeluh lemas dan tidak bertenaga Pasien mengatakan mual muntah sudah
 3 hari SMRS, perut terasa tidak nyaman, hari ini muntah sudah 2-3x. Rasa lapar ada
tapi mual. Perut begah, dan kembung.

3) Data fokus
Data subektif :

 Pasien memiliki riwayat penyakit DM sejak 3 tahun yang lalu

 Pasien mengeluh lemas
 Pasien mengatakan memiliki luka di jari kaki kanannya
 Pasien mengatakan sudah seminggu sebelum masuk RS luka dan baru rencana
diobati saat mau kontrol nanti.

Data Objektif :

- TTV
 Tekanan darah : 120/70 mmHg
 Nadi : 112 x/menit reguler, kuat
 Respirasi : 20 x/menit reguler
 Suhu : 36,5 °C
 Tampak luka diujung jari kaki kanan pasien
 Luka berukuran dimeter 2 cm, dalam 0,5 cm,
 Terlihat kemerahan dan kuning di area luka. Warna kulit sekitar luka
kehitaman.
 Kulit tampak kering, turgor kulit tidak elastis,
 Mukosa mulut pasien tampak kering, turgor kulit kering

 CRT >2 detik

2. Diagnose keperawatan :
Gangguan integritas kulit dan jaringan bd gangguan neuropati perifer
3. Tujuan Khusus
 1) Membersihkan luka dan mencegah infeksi pada luka
2) Mencegah masuknya kotoran dan kuman ke dalam luka
3) Memberi pengobatan pada luka
4) Memberikan rasa aman dan nyaman pada pasien
5) Mengevaluasi tingkat kesembuhan luka

4) Meminimalkan penggantian balutan dengan tetap mempertahankan

konsep lembab (moist)
5) Mengurangi risiko komplikasi
6) Membuang jaringan nekrotik
7) Mengurangi atau menghilangkan bau, memberikan lingkungan
lembab yang memfasilitasi autolytic debridement.

B. STRATEGI KOMUNIKASI DALAM PELAKSANAAN TINDAKAN

KEPERAWATAN
1. Fase Preorientasi
Persiapkan diri perawat dan juga peralatan yang akan digunakan untuk melakukan
tindakan perawatan luka (wound care). Persiapkan pasien, dengan melihat catatan
keperawatan dan juga identitas pasien

- Persiapan alat untuk perawatan luka meliputi:

1. Bak instrumen steril berisi:
▪ 1 buah gunting jaringan tajam
▪ 1 buah pinset anatomis
▪ 1 buah pinset chirrurgis
2. Korentang jar dan korntang: 1 set
3. Neerbeken/Neerbeken/basin berisi larutan desinfektan: 1 buah
4. Gloves/sarung tangan sesuai ukuran: 2 pasang
5. Normal saline (NaCl 0,9%) 500 ml dalam botol
6. Topikal terapi sesuai kondisi luka:
 ▪ Hydrogel (GEL)
▪ Salep Luka
7. Pembalut/dressing luka (absorbent dressing)sesuai dengan kondisi:
▪ Transparant film dreesing
▪ Kasa
▪ Untuk Luka Granulasi siapkan: Calcium Alginate
8. Underpad
9. Sabun Cuci Luka
10. Perekat balutan non-woven (hipafix / micropore, dll)
11. Gunting verband: 1 buah
12. Kantung sampah medis.
13. Penggaris luka
14. Cotton But

2. Fase Orientasi
 Salam Terapeutik
Assalamulaikum Selamat pagi Ibu, perkenalkan nama saya perawat Neli
Yulia, saya mahasiswa perawat dari UMT yang akan dinas hari ini dan akan
merawat ibu dari pukul 08.00-14.00, kalau boleh saya tahu ibu namanya
siapa? boleh sebutkan tanggal lahir ibu?boleh saya lihat label pada gelang
ibu?
 Evaluasi/Validasi
Bagaimana keadaan ibu hari ini, Bagaimana perasaannya ibu sekarang ?
 Kontrak
- Topik
Baik ibu, ibu mengeluh lemas dan merasa tidak nyaman dengan luka di jari
kaki ibu, baik ibu untuk itu saya disini akan melakukan tindakan perawatan
luka pada luka di jari kaki kanan ibu
- Tujuan :
 Membersihkan luka dan mencegah infeksi pada luka, Memberi pengobatan
pada luka, Memberikan rasa aman dan nyaman pada ibu, Mengurangi risiko
komplikasi pada luka ibu
- Prosedur
Untuk prosedurnya saya akan mengganti balutan luka ibu, lalu melihat
kondisi luka ibu, setelah itu saya akan membersihkan luka ibu dengan
cairan NaCl dan memberikan salep/obat, setelah itu saya akan menuup
luka ibu dengan kassa
- Waktu
Waktunya sekitar 15 menit.
- Tempat :
Ibu, saya akan melakukan tindakan di tempat tidur ibu saja, Apakah ibu
sudah siap? Baik ibu, sebelumnya apakah ada yang ingin ibu dan keluarga
tanyakan?

1. Fase Kerja
Sebelum mulai tindakan alangah baiknya kita membaca basmallah
“bismilahirohmanirohhim’ baik ibu saya akan memulai tindakannya ya
bu,

1. Periksa program perawatan luka/ penggantian balutan yang

direkomendasikan.

2. Bawa peralatan ke dekat klien

3. Letakkan under pad di bawah area luka.

4. Atur posisi klien sesuai lokasi luka dan memudahkan prosedur

perawatan. Ibu apakah sudah nyaman dengan posisi ini?

5. Tempatkan kantung sampah di dekat area kerja.

6. Cuci tangan secara medikal asepsis/Prosedural.

7. Pakai schort (gown) atau apron dan gloves pada kedua tangan. Usapkan
alkohol 70% atau adhesive remover pada plester balutan yang
menempel di kulit pasien.

8. Lepaskan/angkat perekat balutan secara hati-hati.

9. Buang kasa pembalut luka ke dalam kantung sampah.

10. Lepaskan gloves jika kotor buang ke kantung sampah.

11. Kenakan gloves baru yang bersih.

12. Kaji jumlah, jenis, viskositas dan bau exudate; warna dasar luka;
ukuran luka; jaringan granulasi/ fibrorik, dan tanda infeksi.

- Luka berukuran dimeter 2 cm, dalam 0,5 cm, Terlihat kemerahan

dan kuning di area luka. Warna kulit sekitar luka kehitaman
13. Bersihkan kulit sekitar luka sampai radius ± 5 cm dari tepi luka
dengan kasa alkohol 70% (jika tidak ada maserasi).
14. Jika Luka Granulasi :

- Aplikasikan balutan penyerap exudate (Calcium Alginate) di

permukaan luka

15. Jika Luka Nekrotik Lembab:

- Bilas dengan NaCl 0,9% dan keringkan dengan kassa.
- Aplikasikan antibiotika topikal (metronidazole powder-jika perlu)
dan Gel di permukaan luka secara merata.

- Tutup gel dengan balutan penyerap exudate sebagai primary

dressing.

16. Tutup balutan dengan Transparent film dressing (tepi pembalut

melingkupi 3 - 4 cm dari tepi luka) atau Tutup dengan beberapa lapis
kasa dan tutup seluruh permukaan kasa dengan plester non-woven
(misal Hipafix)
 17. Letakkan instrumen yang telah terpakai dan kotor di dalam kom berisi
larutan desinfektan.
18. Rapikan klien dan angkat underpad

19. Membaca Hamdallah

20. Lepaskan gloves (bagian dalam di luar), buang ke kantung sampah..

21. Cuci tangan secara medical asepsis/Prosedural

22. Catat di chart tentang penggantian balutan luka, penampilan/ukuran

luka dan exudate.

2. Fase Terminasi
a. Evaluasi Respon Pasien Terhadap Tindakan Keperawatan.
Baik ibu tindakannya sudah selesai marilah kita membaca hamdallah
 Evaluasi Subyektif
Bagaimana perasaan ibu setelah dilakukan perawatan luka? Apakah
sudah merasa nyaman?
 Evaluasi Obyektif
- Pasien tampak kooperatif selama tindakan pelepasan dan
pemasangan infus dan pasien mengerti dengan instruksi yang
diberikan, dan merasa lebih nyaman.
- Luka tampak sudah bersih, dan balutan sudah diganti dan tampak
rapi
b. Tindak Lanjut Pasien:
 Topik
Baik ibu tindakannya sudah selesai, nanti saya akan kembali lagi
untuk memberi ibu obat.
 Waktu
 saya akan kembali lagi kesini sekitar 30 menit lagi pada pukul 08.30
 Tempat
Diruangan ibu/ kamar ibu, baik ibu sebelum saya pamit apakah ada
yang ingin ibudan keluarga tanyakan?baik, jika ibu merasa butuh
bantuan saya keluarga ibu bisa memanggil saya ke ruang nurse
station atau ibu bisa menekan bel yang ada disamping tempat tidur
ibu.
Baik ibu saya pamit pemisi dahulu, assalamualaikum
B. DOKUMENTASI
- Mencatat hasil kegiatan dalam catatan keperawatan :
Tanggal 06/01/2022, jam 08.00 pada Ny.N umur 62 tahun, telah dilakukan
tindakan perawatan luka.
- Respon klien baik, dan merasa lebih nyaman, Luka tampak sudah bersih,
dan balutan sudah diganti dan tampak rapi
- Rencana yang akan datang: Pada jam 08.30 akan pemberian obat
Ceftriaxone 1 G Injeksi Hj