ANGKET EVALUASI SEDERHANA (SURVEY) TERKAIT PENYULUHAN

KESEHATAN KB

Disusun Untuk Memenuhi Salah Satu Tugas Mata Kuliah Keperawatan Komunitas

Dosen Pembimbing :

Ns. Rizkiyani Istifada, M.Kep.,Sp.Kep.Kom

Disusun Oleh :

Shafa Salsabila (1814201053)

Neli yulia (1814201054)

Rizqi Difa (1814201060)

Assifa Rizkita (1814201062)

Vidia Nurvidianti (1814201080)

Indah Oktaviani (1814201088)

Evri Ulfianasari (1814201064)

PROGRAM STUDI S-1 KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH TANGERANG
2020
 A. KASUS

Hasil data yang didapatkan dari Puskesmas Sumber Indah menunjukkan rendahnya
penggunaan pemasangan alat kontrasepsi di wilayah Kecamatan Sumber Indah. Jika mengacu
pada program pemerintah, seharusnya program Keluarga Berencana menjadi salah satu
layanan kesehatan pokok yang dulakukan sebagai preventif untuk menekan angka demografi
yang semakin tinggi. Selain itu, program keluarga berencana juga merupakan salah satu
program untuk menurunkan angka kematian dan angka kesakitan ibu yang juga belum
menunjukkan penurunan yang signifikan. Berdasarkan laporan dari Profil Puskesmas
menunjukkan hanya 24% keluarga yang mengikuti program KB. Hasil pengkajian dengan
metode penyebaran angket yang dilakukan kepada keluarga oleh perawat kesehatan
masyarakat menunjukkan:
- 56% keluarga kurang pengetahuan mengenai program keluarga berencana
- 80% kelaurga kurang pengetahuan mengenai jenis-jenis alat kontrasepsi
- 22% keluarga menggunakan alat kontrasepsi jenis IUD/kondom/pil hormonal/suntik KB
- 45% keluarga menyatakan sering lupa konsumsi pil KB
- 3% suami yang mengikuti program KB

B. ANGKET EVALUASI SEDERHANA (SURVEY)

Beri tanda silang (X) nomor pilihan yang sesuai dengan pendapat anda
4 = Sangat Setuju 3 = Setuju 2 = Tidak Setuju 1= Sangat Tidak Setuju

No Pertanyaan Jawaban
A EVALUASI PROGAM 1 2 3 4
1. Kegiatan berlangsung dengan baik dan tepat waktu

2. Perawat bersikap ramah dan baik saat kegiatan

berlangsung
3. Perawat menunjukan sikap ramah senyum
4. Perawat menjelaskan materi dengan baik dan dapat
dipahami
5. Perawat menyampaikan pengertian apa itu KB
6. Perawat menyampaikan jenis-jenis alat kontrasepsi
 7. Perawat menyampaikan manfaat KB
8. Perawat menyampaikan resiko jika tidak memakai KB
9. Perawat mendemonstrasikan metode penggunaan KB
10. Perawat menggunakan media dalam penyampaian materi
(Leaflet, Poster, PPT, Dll)
Beri tanda silang (X) nomor pilihan yang sesuai dengan pendapat anda
4 = Sangat Mengerti 3 = Mengerti 2 = Tidak Mengerti 1= Sangat Tidak Mengerti

B. EVALUASI PENGETAHUAN PESERTA 1 2 3 4

11. Saya telah mengetahui apa itu KB
12. Saya telah mengetahui jenis-jenis alat kontrasepsi
13. Saya telah mengetahui resiko jika tidak memakai KB
14. Saya telah mengetahui manfaat KB
15. Saya telah mengetahui metode penggunaan KB
16. Saya telah mengetahui apa itu IUD
17. Saya telah mengetahui apa itu kondom
18. Saya telah mengetahui apa itu pil hormonal
19. Saya telah mengetahui apa itu suntik KB
Beri tanda silang (X) nomor pilihan yang sesuai dengan pendapat anda
4 = Sangat Sering 3 = Sering 2 = Jarang 1= Tidak pernah

C. EVALUASI SIKAP 1 2 3 4
20. Keluarga mengikuti program KB
21. Kepatuhan dalam meminum Pil KB
22. Kepatuhan suami dalam mengikuti KB
Beri tanda silang (X) nomor pilihan yang sesuai dengan pendapat anda
4 = Sangat Setuju 3 = Setuju 2 = Tidak Setuju 1= Sangat Tidak Setuju

D. EVALUASI PERSEPSI 1 2 3 4
23. Program keluarga berencana itu penting di lakukan
24. Program KB untuk menurunkan angka kematian dan angka
kesakitan ibu
Beri tanda silang (X) nomor pilihan yang sesuai dengan pendapat anda
4 = Sangat Sering 3 = Sering 2 = Jarang 1= Tidak pernah
E. EVALUASI KEYAKINAN 1 2 3 4
25. Saya menggunakan kontrasepsi jenis IUD
26. Saya menggunakan kontrasepsi jenis kondom
27. Saya menggunakan kontrasepsi jenis pil hormonal
28. Saya menggunakan kontrasepsi jenis suntik KB
29. Saya Tidak menggunakan kontrasepsi

Keterangan :

1). 56% keluarga kurang pengetahuan mengenai program keluarga berencana

2). 80% kelaurga kurang pengetahuan mengenai jenis-jenis alat kontrasepsi
3). 22% keluarga menggunakan alat kontrasepsi jenis IUD/kondom/pil hormonal/suntik KB
4). 45% keluarga menyatakan sering lupa konsumsi pil KB
5). 3% suami yang mengikuti program KB
6). 24% keluarga yang mengikuti program KB