Lampiran 5

KUESIONER PENELITIAN

FAKTOR-FAKTOR YANG MEMENGARUHI PEMILIHAN ALAT

KONTRASEPSI SUNTIK DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS SUNGAI
BAKAU KECIL KECAMATAN MEMPAWAH TIMUR TAHUN 2016

No. Responden :
Tanggal Pengisian :

TUJUAN
Kuesioner ini digunakan untuk mengetahui umur ibu, tingkat pendidikan terakhir
ibu, tingkat pengetahuan ibu tentang kontrasepsi suntik, dan keterlibatan sosial
budaya terhadap pemilihan kontrasepsi suntik.
PETUNJUK PENGISIAN
1. Kuesioner ini dijamin kerahasiaannya.
2. Jawablah pertanyaan dibawah ini dengan sebenar-benarnya dan sejujur-
jujurnya.
3. Jawablah secara runtut, singkat dan jelas.
4. Selamat mengisi dan terima kasih.

A. Karakteristik Responden
1. Inisial responden :
2. Umur Responden :
3. Pendidikan Responden :
4. Jenis kontrasepsi yang digunakan saat ini : - Non KB suntik
- KB suntik
5. Alamat responden :
B. Pengetahuan
Jawablah dengan memberi tanda centang (V) pada kolom Benar untuk
jawaban yang dianggap Benar dan pada kolom Salah untuk jawaban
yang dianggap salah.
NO PERTANYAAN BENAR SALAH
1. Keluarga berencana bertujuan untuk mewujudkan
keluarga yang berkualitas
2. Keluarga berencana merupakan tanggung jawab
perempuan saja
3. Kontrasepsi suntik dapat dipakai oleh semua perempuan

4. Kontrasepsi suntik tidak cocok untuk masa menyusui

5. Depo progestin/depoprovera adalah jenis kontrasepsi

suntik
6. Kontrasepsi suntik ada yang diberikan setiap 1 tahun
sekali
7. Kontrasepsi suntik ada yang diberikan setiap 3 bulan
sekali
8. Kegemukan sering terjadi pada wanita yang memakai
kontrasepsi suntik
9. Keterlambatan suntik kembali pada jadwal yang telah
ditentukan maka tidak dapat menyebabkan kehamilan
10. Saya dapat berkonsultasi dengan pelayanan kesehatan
(dokter, bidan, perawat) jika memiliki keluhan setelah
menggunakan KB suntik
11. Pemakai kontrasepsi suntik tidak perlu untuk suntik
kembali pada jadwal yang telah ditentukan
12. KB suntik dapat meningkatkan nafsu makan
NO PERTANYAAN BENAR SALAH
13. KB suntik tidak mencegah dari infeksi menular seksual

14. Ibu yang habis melahirkan dapat suntik KB kembali

setelah 42 hari
15. Kontrasepsi suntik dapat menyebabkan bercak-bercak
hitam pada wajah (Hiperpigmentasi)
16. Penggunaan KB suntik jangka panjang dapat
menurunkan kepadatan tulang dan beresiko terjadi
pengapuran tulang/ osteoporosis
17. Ibu yang menderita penyakit jantung, liver, tekanan
darah tinggi, kanker payudara, kencing manis, migrant,
dan perokok tidak boleh memakai KB suntik
18. KB suntik adalah alat untuk mencegah bertemunya sel
telur dengan sel sperma
19. KB suntik boleh digunakan untuk umur lebih dari 35
tahun
20. KB suntik sangat berpengaruh terhadap produksi
hormon tubuh
C. Sosial Budaya
Petunjuk pengisian : Berilah tanda (X/) pada jawaban yang anda pilih
pada pilihan jawaban YA dan TIDAK pada
pertanyaan dibawah ini.

Pilihan jawaban
Pernyataan
YA TIDAK

Sosial Budaya
1. Saya memilih KB suntik karena lingkungan sekitar saya
banyak yang menggunakannya.

2. Saya menggunakan KB suntik karena saran dari teman.

3. Saya menggunakan KB suntik karena anggota keluarga saya

juga menggunakan kb suntik.

4. Saya menggunakan KB suntik karena sedang populer saat ini.