KUISIONER PENELITIAN

PERSEPSI ORANG TUA TERHADAP PENERIMAAN VAKSINASI CORONA

VIRUS DISEASE 19 PADA ANAK USIA 6-11 TAHUN

Tanggal wawancara : Nomor responden :

Jorong :
Nagari :
Kecamatan :
Umur :
Pendidikan : TK / SD / SMP / SMA / Akademi / PT
Pekerjaan :
Hasil pemeriksaan : Negatif, Positif rapid antigen / swab /
PCR
Tindakan : Dirumah / mandiri / RS / pusat solasi
Riwayat penyakit
anak : Ada/tidak

Pertanyaan dengan jawabannya :

A. Persepsi Orang Tua Terhadap Vaksin Covid-19

1. Menurut bapak/ibu vaksinasi Covid-19 pada anak usia 6-11 penting dilaksanakan oleh
peerintah saat ini karena:
a. Melindungi anak dari infeksi COVID-19
b. Pemerinah melakukan bisnis obat dan vaksin
c. Untuk melemahkan masyarakat
d. Pemerintah takut oleh negara tertentu

2. Apakah bapak/ibu menerima anaknya disuntik dengan vakisn Covid-19 yang ada saat
ini ?
a. Menerima untuk divaksin
b. Ragu-ragu untuk divaksin
 c. Belu nenerima untuk vaksibasi
d. Tidak menerima untuk di vaksin
3. Bapak/ibu sudah divaksin Covid-19, dengan pengalaman tersebut yakin vaksinasi ini
baik untuk anak usia 6-11 tahun ?
a. Sangat baik divaksinasi
b. Baik diberikan vakisnasi
c. Kurang baik divaksinasi
d. Tidak baik divaksinasi
4. Menurut persepsi bapak/ibu vaksin Covid-19 diberikan pada anak usia 6-11 baik dan
aman ?
a. Sangat aman untuk anak
b. Aman diberikan
c. kurang aman untuk anak
d. Tidak aman untuk anak
5. Bapak/ibu yakin dengan mengikuti vaksinasi Covid-19 akan mencegah anak anda
terkena penyakit Covid-19 ?
a. Sangat yakin untuk mencegah Covid-19
b. Yakin untuk mencegah Covid-19
c. Kurang yakin untuk mencegah Covid-19
d. Tidak yakin akan mencegah Covid-19
B. Tingkat pengetahuan orang tua tentang vaksin Covid-19
1. Apakak bapak/ibu sudah mengetahui pelaksanaan vaksinasi Covid-19 pada anak 6-11
tahun, dari mana inforasinya ?
a. Ya, dari media sosial dan televisi
b. Ya, dari guru sekolah
c. Kurang mengetahui
d. Tidak mengetahui
2. Bagaiana cara kerja vaksin Covid-19 yang bapak/ibu ketahui ?
a. Memberikan dan meingkatkan kekebalan seseorang
b. Eberikan perlindungan kepada anak untuk bisa sekolah
c. Sebagai obat untuk mematikan virus Covid-19
d. Mengakibatkan anak sakit
3. Jenis vaksin yang diberikan saat vaksinasi Covid-19 pada anakan 6-11 tahun saat ini,
apakah bapak/ibu mengetahui ?
a. Sinovac
b. Fritzer
c. Astrazeneca
d. Moderna
4. Bapak/ibu mengetahui ada beberapa kali vaksin Covid-19 disuntikkan kepada anak 6-11
tahun saat ini ?
a. 1 kali suntikan
b. 2 kali suntikan
c. 3 kali suntikan
d. 4 kali suntikan
5. Menurut bapak/ibu, Apakah boleh vaksin Covid-19 pertama diberikan jenis A
sedangkan vaksin kedua diberikan jenis B, bolehkan dengan dua vaksin yang berbeda ?
a. Sangat tidak boleh
b. Tidak boleh
c. Boleh
d. Boleh sekali
C. Keamanan Vaksin
1. Menurut bapak/ibu bahan yang digunakan untuk pembuatan vaksin covid-19, apakah
berbahaya bagi tubuh ?
a. Sangat berbahaya bagi anak
b. Berbahaya bagi anak
c. Tidak berbahaya bagi anak
d. Tidak tahu
2. Efek samping yang muncul setelah penyuntikkan vaksin covid-19 dapat ditangani
dengan mudah oleh petugas vaksinasi ?
a. Sangat bisa ditangani oleh petugas
b. Bisa ditangani
c. Tidak bisa ditangani oleh petugas
d. Tidak tahu
3. Efek samping vaksin covid-19 yang disuntikkan dapat menyebabkan sesak nafas,
 demam, pingsan, dan bahkan berpotensi menyebabkan penerima vaksin bisa
meninggal ?
a. Sangat dapat mengebabkab gejala tersebut
b. Dapat sewaktu-waktu menibulkan gejala tersebut
c. Tidak enibulkan gejala tersebut
d. Tidak tahu
4. Efek samping yang muncul setelah dilakukan penyuntikkan vaksin covid-19 dapat
memperparah kondisi sakit yang diderita (komorbid/ penyakit penyerta) ?
a. Sangat dapat memperperah anak pada penyakit penyerta
b. Dapat memperberat kondisi anak
c. Tidak mempengaruhi kondisi anak dengan penyakit penyerta
d. Tidak tahu
5. Bapak/ibu yakin dengan kehalalan vaksin Covid-19 ?
a. Sangat yakin hal
b. Yakin halal
c. Kurang yakin halal
d. Tidak tahu
D. Riwayat Kontak
1. Bapak /ibu pernah terinfeksi Covid-19, gejala yang muncul sangat dirasakan ?
a. Ya, sangat berat
b. Ya, biasa saja
c. Tidak pernah
d. Tidak tahu
2. Menurut bapak/ibu apakah anak anda juga pernah terinfeksi Covid-19, dengan kondisi
tersebut penting dihindarkan dari Covid-19 ?
a. tidak, sangat penting
b. tidak, penting
c. Ya
d. Tidak tahu
3. Apakah bapak/ibu memiliki salah satu riwayat penyakit tidak menualr seperti jantung,
stroke, hipertensi, kencing manis, rheumatik, kanker/tumor, dan osteoporosis/tulang
rapuh ?
 a. Ya
b. Tidak
c. Kurang tahu
d. Belum diperiksa
4. Apakah anak bapak/ibu memiliki riwayat salah satu penyakit tidak menualr seperti
jantung, stroke, hipertensi, kencing manis, rheumatik, kanker/tumor, dan
osteoporosis/tulang rapuh ?
a. Ya
b. Tidak
c. Kurang tahu
d. Belum diperiksa
Agista, 2021.
 Format Wawancara Terfokus
Camat, Wali Nagari, Kepala Sekolah, Guru Sekolah, Petugas Puskesmas,
Kepala Jorong.
1. Menurut bapak/ibu bagaimana pendapat anda terhadap pelaksanaan vaksinasi pada
anak usia 6-11 tahun yang harus dilaksanakan saat ini?
2. Menurut Persepsi bapak/ibu terhadap pelaksanaan vaksiasi Covid-19 pada anak
usia 6-11 tahun, apakah menjadi lebih baik untuk kesehatan anak atau tidak ?
3. Bagaimana menurut bapak/ibu anak usia 6-11 tahun merupakan usia yang sangat
rentan terhadap tertular penyakit ?
4. Dari informasi yang bapak/ibu dapatkan, apakah ada efek samping/masalah
kesehatan serius yang dilaporkan setelah anak menerima vaksin Covid-19 ?
5. Menurut Bapak/ibu apakah yakin dengan kapasitas pelayanan kesehatan untuk
dapat mengatasi efek samping pemberian vaksin Covid-19 yang mungkin timbul ?
6. Menurut bapak/ibu apakah pemberian vaksin ini merupakan upaya yang tepat
untuk mengatasi pandemi Covid-19 ?
7. Pendapat bapak/ibu terhadap upaya pemerintah dalam melakukan vaksinasi Covid-
19 sebagai upaya menangani pandemi Covid-19 ?
8. Apakah bapak/ibu mengajak saudara/keluarga/kenalan untuk melakukan vaksinasi
Covid-19 pada anak usia 6-11 tahun?
9. Informasi dan edukasi yang bagaimana perlu disampaikan kepada orang tua anak
terhadap vaksinasi covid-19 ?
10. Strategi Advokasi apa yang perlu dilakukan kepada pengambil kebijakan di
nagari, kecamatan, dan kabupaten terhadap pelaksanaan vaksinasi Covid-19 pada
anak ?
 Format Wawancara Terfokus terhadap Orang Tua Anak
1. Bagaimana pendapat bapak/ibu terhadap pelaksanaan vaksinasi pada anak usia 6-
11 tahun yang saat ini dilaksanakan ?
2. Menurut Persepsi bapak/ibu terhadap pelaksanaan vaksiasi Covid-19 pada anak
usia 6-11 tahun menjadi lebih baik untuk kesehatan anak atau tidak ?
3. Dari informasi dan pengetahuan bapak/ibu dapatkan, bagaimana, apakah ada efek
samping / masalah kesehatan serius yang dilaporkan setelah anak menerima vaksin
Covid-19 ?
4. Menurut Bapak/ibu apakah orang tua yang bekerja dikantor dan dirumah akan
berbeda menerima dan tidak menerima vaksinasi Covid-19 untuk anaknya ?
5. Menurut Bapak/ibu apakah orang tua yang masih muda dan yang sudah berumur
atau paruh baya akan berbeda menerima dan tidak menerima vaksinasi Covid-19
untuk anaknya ?
6. Menurut bapak/ibu apakah pemberian vaksin pada anak 6-11 tahun merupakan
upaya yang tepat untuk mengatasi pandemi Covid-19 ?
7. Informasi dan edukasi yang bagaimana perlu disampaikan kepada orang tua anak
terhadap vaksinasi covid-19 ?
8. Menurut bapak/ibu apakah orang yang pernah terinfeksi Covid-19 perlu
mendapatkan lagi vaksinasi Covid-19 ?
9. Menurut bapak/ibu bagaimana anak yang mempunyai riwayat penyakit bawaan
perlu di vaksinasi Covid-19 ?
10. Menurut bapak/ibu apakah orang tua yang mempunyai nenjang pendidikan tinggi
dan pendidikan SD, SMP sederajat berbeda menerima dan tidak menerima
vaksinasi Covid-19 untuk anaknya di sekolah ?
 INFORMED CONSENT
PERNYATAAN PERSETUJUAN KEIKUTSERTAAN
DALAM PENELITIAN

Saya telah membaca dan mengerti informasi yang tercantum pada lembar
informasi dan telah diberi kesempatan untuk mendiskusikan dan menanyakan hal
tersebut. Saya setuju untuk mengijinkan anak saya menjadi bagian dalam subjek
penelitian ini dan bersedia untuk mengisi kuisioner dan diwawancarai. Saya
mengerti bahwa saya dapat menolak untuk ikut dalam penelitian. Saya sadar
bahwa saya dapat mengundurkan diri dari penelitian ini kapan saja saya mau.
Keputusan yang saya ambil tidak akan mempengaruhi hubungan dengan pihak
penyedia pelayanan kesehatan setempat dan anak saya akan tetap menerima
perawatan/pelayanan kesehatan seperti anak lainnya.

Saya, sebagai ORANG TUA/WALI dari ......................................

SETUJU untuk berpartisipasi dalam penelitian ini.

Tanggal : …………………………………

Tanda tangan Orang Tua/Wali : …………………………………

Nama Orang Tua/Wali : …………………………………

Tanda tangan Saksi : …………………………………