BADAN PEMERIKSA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

PERWAKILAN PROVINSI KALIMANTAN TENGAH

Jl. Yos Sudarso No. 16 Palangka Raya73112 Telp/Fax (0536) 3241118, 3241120

Kuala Kapuas, 22 Oktober 2021

Nomor : 04/Rik.Terinci/Kin.Vaksinasi-KPS/10/2021
Lampiran : -
Sifat : Rahasia
Hal : Permohonan Data/Keterangan dengan Kuesioner
Oleh Masyarakat di wilayah kerja Puskesmas
Pada Pemerintah Kabupaten Kapuas
Yth.
Kepala Dinas Kesahatan
cc. Kepala Puskesmas

di Kuala Kapuas

Sehubungan dengan pelaksanaan Pemeriksaan atas Upaya Pemerintah daerah dalam Pelaksanaan
Vaksinasi COVID-19 pada Pemerintah Provinsi Kalimatan Tengah, Kabupaten Pulang Pisau, dan
Kabupaten Kapuas sesuai Surat Tugas Nomor 661/ST/XIX.PAL/10/2021 tanggal 07 Oktober 2021,
bersama ini kami sampaikan permohonan kepada puskemas di Kabupaten Kapuas untuk memfasilitasi
pengisian kuesioner tentang Persepsi Masyarakat dalam pelaksanaan vaksinasi COVID 19 oleh
masyarakat sekitar di wilayah kerja puskesmas di Kabupaten Kapuas. Pengisian dilakukan dengan
mengisi kuesioner yang terlampir pada surat ini.

Kami mohon untuk masyarakat yang mengisi kuesioner ini adalah sejumlah minimal 10 orang per
Puskesmas.

Dokumen dan/atau keterangan dari Bapak/Ibu sangat membantu kami dalam memperlancar proses
pemeriksaan kinerja ini. Terkait surat yang bersifat “RAHASIA”, mohon surat dan jawaban surat ini
hanya diperuntukan pada pihak terkait.

Mengingat terbatasnya waktu pemeriksaan, diharapkan jawaban atas kuesioner tersebut dapat
dikompilasi dan diserahkan kepada narahubung yang tercantum pada surat ini dalam waktu yang tidak
terlalu lama (paling lambat hari Selasa 26 Oktober 2021).

Demikian, atas perhatian dan kerja sama yang baik, diucapkan terima kasih.

Ketua Sub Tim Pemeriksa

Afif Fiskhinindya
NIP. 198503182011051001

Tembusan Yth:
1. Ketua Tim Pelaksana Vaksinasi Covid-19 Tingkat Kabupaten Kapuas;
2. Inspektur Kapuas
3. Ketua Tim Pemeriksaan

Narahubung :
 Septarimi Eka Putri / 0811-7106-990 / septarimi.putri@bpk.go.id
 Lampiran Surat No. 04/Rik.Terinci/Kin.Vaksinasi-KPS/10/2021

Kuesioner Persepsi Masyarakat

Kuesioner ini merupakan media pengumpulan data dan informasi yang akan digunakan oleh
Tim Pemeriksa BPK dalam menjalankan Tugas Pemeriksaan Kinerja atas Efektivitas
Pelaksanaan Vaksinasi Covid-19 Tahun Anggaran 2021 pada Pemerintah Kabupaten Kapuas.
Data yang terkumpul dari kuesioner ini semata-mata hanya akan digunakan sebagai bahan
pemeriksaan untuk mengetahui upaya Pemerintah Kabupaten Kapuas dalam menangani
pandemi COVID-19. Adapun data diri dan informasi pada kuesioner ini bersifat rahasia
dan tidak dipublikasikan.

Kuesioner ini bersifat sangat sederhana dan hanya memakan waktu sekitar 5 menit. Oleh
karena itu, kami mohon akan responden berkenan meluangkan waktunya untuk pengisian
kuesioner ini.

A. Informasi Responden
1. Apakah Anda bersedia untuk menjawab kuesioner ini?
a. Ya
b. b. Tidak

2. Mohon disebutkan nama anda

.............................................
3. Berapakah Usia Anda?
a. <18 Tahun
b. 18 – 25 Tahun
c. 25 – 35 Tahun
d. 35 – 45 Tahun
e. 45 – 55 Tahun
f. 55 – 65 Tahun
g. >65 Tahun

4. Di wilayah kecamatan mana anda bermukim?

a. Kuala Kapuas
b. Tamban Catur
c. Kapuas Timur
d. Selat
e. Bataguh
f. Basarang
g. Kapuas Hilir
h. Pulau Petak
i. Kapuas Murung
j. Dadahup
k. Kapuas Barat
l. Mantangai
m. Timpah
n. Kapuas Tengah
o. Pasak Talawang
p. Kapuas Hulu
q. Mandau Talawang

1
 Lampiran Surat No. 04/Rik.Terinci/Kin.Vaksinasi-KPS/10/2021

Kuesioner Persepsi Masyarakat

5. Jenis Kelamin anda?

a. Laki – laki
b. Perempuan

6. Status Pernikahan?
a. Menikah
b. Sendiri (Tidak menikah/cerai/janda/duda)

7. Apa pekerjaan Anda ?

a. Tidak bekerja, termasuk siswa/mahasiswa
b. Sekolah dan institusi pendidikan lain
c. PNS/Tentara/Polri/BUMN/BUMD
d. Pegawai swasta
e. Wiraswasta/Pengusaha
f. Petani
g. Lainnya

8. Apakah Anda bekerja di sektor kesehatan seperti RS, Klinik, Apotek, Puskesmas?
a. Ya
b. Tidak

9. Pendidikan Terakhir Anda?

a. Tidak/belum pernah sekolah
b. Tidak menyelesaikan SD/ MI
c. SD/ MI
d. SMP/ MTs
e. SMA/ MA/ Sekolah Kejuruan
f. Diploma/ Sarjana/Magister/Doktor/Perguruan Tinggi

B. Informasi mengenai Vaksinasi

1. Apakah Anda telah melakukan Vaksinasi COVID-19?
a. Telah melakukan vaksinasi
(Jika sudah, maka dapat dilanjutkan pertanyaan No.1 – 12 dan No.31 - 32)
b. Belum melakukan vaksinasi
(Jika belum, maka dapat dilanjutkan pertanyaan No.13 - 32 )

2. Mengapa Anda belum melakukan vaksinasi COVID-19?

a. Saya merupakan penyintas/orang yang baru sembuh dari COVID-19 kurang dari 3
bulan
b. Saya memiliki penyakit Komorbid (penyerta)
c. Saya tidak mengetahui jadwal vaksinasi
d. Saya tidak mengetahui lokasi vaksinasi
e. Saya tidak terdaftar
f. Saya ragu/takut keamanan (efek samping dan halal/haram) vaksin
g. Tidak percaya efektifitas vaksin
h. Tidak percaya ada COVID-19 (lantas untuk apa vaksin)

2
 Lampiran Surat No. 04/Rik.Terinci/Kin.Vaksinasi-KPS/10/2021

Kuesioner Persepsi Masyarakat

3. Apakah Anda pernah mendengar/membaca/mengikuti sosialisasi mengenai manfaat
vaksinasi COVID-19?
a. Ya
b. Tidak

4. Apakah Anda mengetahui mengenai tentang keamanan vaksin dan kehalalalan vaksin?
a. Ya.
b. Tidak

5. Sepengetahuan Anda, jenis vaksin apa yang beredar di Indonesia? (jawaban boleh lebih
dari satu)
a. Sinovac
b. Astra Zeneca
c. Sinopharm
d. Moderna
e. Pfizer
f. Jhonson n Jhonson

6. Sepengetahuan Anda, berapa dosis vaksin COVID-19 yang diberikan pemerintah kepada
penduduk (yang bukan tenaga kesehatan)?
a. Satu Dosis
b. Dua Dosis
c. Tidak Tahu

7. Apakah Anda mengetahui jeda waktu minimal penyuntikan antara Dosis I dan Dosis 2
Vaksin COVID-19?
a. Ya
b. Tidak

8. Apakah Anda mengetahui informasi mengenai jadwal dan lokasi pelaksanaan vaksinasi
COVID-19?
a. Ya
b. Tidak

9. Apakah Anda mengetahui cara pendaftaran vaksinasi COVID-19?

a. Ya
b. Tidak

10. Menurut Saudara siapa saja yang mendapatkan vaksinasi COVID-19?

(Jawaban boleh lebih dari satu)
a. Tenaga kesehatan
b. Lansia (usia di atas 60 tahun)
c. Pejabat dan petugas public
d. Masyarakat umum (usia 18 - 59 tahun)
e. Remaja (usia 12 s.d. 17 tahun)
f. Ibu hamil dan menyusui
g. Penyandang disabilitas
h. Anak - anak di bawah 12 tahun

3
 Lampiran Surat No. 04/Rik.Terinci/Kin.Vaksinasi-KPS/10/2021

Kuesioner Persepsi Masyarakat

i. Orang dengan penyakit komorbid (penyerta) tanpa pengecualian
j. Orang dengan penyakit komorbid (penyerta) dengan catatan tertentu dari dokter

11. Sepengetahuan Anda, berapa lama setelah sembuh bagi orang yang sudah pernah
terkonfirmasi positif COVID-19 (penyintas) dapat diberikan vaksin?
a. Kurang dari 1 bulan setelah sembuh
b. Antara 1 s.d. 2 bulan setelah sembuh
c. Antara 2 s.d. 3 bulan setelah sembuh
d. 1 bulan setelah sembuh untuk gejala ringan dan 3 bulan setelah sembuh untuk gejala
berat
e. Tidak perlu divaksinasi

12. Apa yang Saudara lakukan ketika menerima berita/informasi negatif terkait dengan
vaksinasi COVID-19?
d. Memeriksa sumber berita/informasi tersebut terpercaya atau tidak
e. Mencari kebenaran terkait berita/informasi tersebut pada sumber yang berbeda
f. Menerima berita/informasi tersebut tanpa mencari tahu kebenarannya
g. Menerima berita/informasi tersebut jika disampaikan oleh keluarga/kerabat terdekat

13. Mengapa Anda bersedia melakukan vaksinasi COVID-19?

Jawaban boleh lebih dari satu
a. Mengetahui manfaat vaksin dan bahaya COVID-19
b. Yakin keamanannya
c. Yakin kehalalannya
d. Yakin efektifitasnya
e. Hanya ikut-ikutan keluarga dan teman
f. Butuh sertifikat vaksin untuk keperluan administrasi dan perjalanan

14. Apakah Anda pernah dinyatakan positif COVID-19?

a. Ya
b. Tidak

15. Sepengetahuan Anda, jenis vaksin apa yang beredar di Indonesia?

(jawaban boleh lebih dari satu)
a. Sinovac
b. Astra Zeneca
c. Sinopharm
d. Moderna
e. Pfizer
f. Jhonson n Jhonson

16. Sepengetahuan Anda, berapa dosis vaksin COVID-19 yang diberikan pemerintah kepada
penduduk (yang bukan tenaga kesehatan)?
a. Satu Dosis
b. Dua Dosis
c. Tidak Tahu

4
 Lampiran Surat No. 04/Rik.Terinci/Kin.Vaksinasi-KPS/10/2021

Kuesioner Persepsi Masyarakat

17. Apakah Anda mengetahui jeda waktu minimal penyuntikan antara Dosis I dan Dosis 2
Vaksin COVID-19?
a. Ya
b. Tidak

18. Sepengetahuan Anda, berapa lama setelah sembuh bagi orang yang sudah pernah
terkonfirmasi positif COVID-19 (penyintas) dapat diberikan vaksin?
a. Kurang dari 1 bulan setelah sembuh
b. Antara 1 s.d. 2 bulan setelah sembuh
c. Antara 2 s.d. 3 bulan setelah sembuh
d. 1 bulan setelah sembuh untuk gejala ringan dan 3 bulan setelah sembuh untuk gejala
berat
e. Tidak perlu divaksinasi

19. Apakah Anda telah divaksinasi COVID-19 secara lengkap?

a. Ya. Lengkap Dosis I dan II
b. Ya. Lengkap Dosis I, II dan III (bagi yang berprofesi SDM Kesehatan)
c. Belum, baru Dosis I
d. Belum, baru Dosis I dan II (Bagi yang berprofesi SDM Kesehatan)

20. Dimanakah Anda melakukan vaksinasi COVID-19?

a. Puskesmas
b. Tempat lainnya
(contoh : Gor/Kantor/Mall/Pasar,dll)

21. Bagaimanakah Anda mengetahui Jadwal dan Lokasi pelaksanaan Vaksinasi COVID-19?
a. Media Sosial Online (WhatsApp, Youtube, Instagram, Facebook, Twitter)
b. Media Elektronik (Televisi, Radio)
c. Media Cetak (Koran dan Majalah)
d. Media Luar Ruang (Poster/Baliho/Spanduk/Stiker/Videotron)
e. Lingkungan Sekitar (Misal Informasi dari Kepala Desa/Ketua RT/Tetangga/Saudara)

22. Bagaimana cara Anda melakukan pendaftaran sebagai peserta vaksinasi pada lokasi yang
disebutkan di atas?
a. Datang Langsung
b. Online / Link Pendaftaran
c. Didata dan diarahkan langsung oleh Kepala Lingkungan ke tempat vaksinasi
d. Didata dan diarahkan langsung oleh Puskesmas
e. Didaftarkan oleh Instansi/Kantor/Komunitas

23. Apakah Anda mengalami kesulitan dalam melakukan pendaftaran vaksinasi COVID-19?
a. Ya
b. Tidak

24. Saat melakukan vaksinasi COVID-19, apakah Anda melihat/mendengar media sosialisasi
yang dipasang atau diumumkan oleh petugas ditempat vaksinasi tersebut?
a. Ya
b. Tidak

5
 Lampiran Surat No. 04/Rik.Terinci/Kin.Vaksinasi-KPS/10/2021

Kuesioner Persepsi Masyarakat

25. Hal apa yang disosialisasikan/dijelaskan dalam media sosisalisasi yang Anda lihat/dengar
di tempat tersebut?
(jawaban dapat dipilih lebih dari satu)
a. Alur pelayanan (dimulai dari pendaftaran s.d pemberian bukti vaksinasi)
b. Efek samping vaksin
c. Pelaporan efek samping vaksin setelah di rumah
d. Informasi jenis vaksin yang disuntikan
e. Informasi jadwal vaksin kedua
f. Edukasi protokol kesehatan setelah vaksin
g. Cara perolehan sertifikat vaksin

26. Apakah setelah penyuntikan vaksin COVID-19, Anda diminta menunggu untuk dilakukan
observasi/pemantauan KIPI (efek samping) setelah vaksinasi?
a. Ya
b. Tidak

27. Berapa lama Anda diminta untuk menunggu untuk dilakukan observasi?
a. Kurang dari 5 Menit
b. Antara 5 s.d 10 Menit
c. Antara 10 s.d 15 Menit
d. Antara 15 s.d 30 Menit

28. Apakah petugas memberikan informasi/edukasi mengenai Kejadian Ikutan Pasca Imunisasi
(Efek Samping) setelah disuntik vaksin COVID-19 (KIPI) kepada Anda?
a. Ya
b. Tidak

29. Apakah Anda merasakan efek samping setelah disuntik vaksin COVID-19?
a. Ya
b. Tidak

30. Efek samping apa yang Anda rasakan setelah melakukan vaksinasi COVID-19?
a. Nyeri, bengkak, kemerahan pada area penyuntikan
b. Demam
c. Nyeri otot dan sendi
d. Pusing, Sakit Kepala
e. Mual, Muntah
f. Merasa lelah
g. Merasa lapar
h. Mengantuk
i. Reaksi Alergi (sesak nafas, gatal-gatal, kemerahan, ruam kulit)
j. Kehilangan kesadaran/pingsan
k. Batuk dan Pilek
l. Jantung berdebar
m. Diare
n. Lainnya

6
 Lampiran Surat No. 04/Rik.Terinci/Kin.Vaksinasi-KPS/10/2021

Kuesioner Persepsi Masyarakat

31. Apa yang Anda lakukan ketika menerima berita/informasi negatif terkait dengan vaksinasi
COVID-19?
a. Memeriksa sumber berita/informasi tersebut terpercaya atau tidak
b. Mencari kebenaran terkait berita/informasi tersebut pada sumber yang berbeda
c. Menerima berita/informasi tersebut tanpa mencari tahu kebenarannya

32. Saran dan Kritik terkait Sosialisasi Vaksinasi maupun Pelaksanaan Vaksinasi Covid-19 di
Kabupaten Kapuas
...............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................