Lampiran 2

KUESIONER HUBUNGAN PERILKU IBU TERHADAP KEPATUHAN

PEMBERIAN IMUNISASI DASAR DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS

PANGA TAHUN 2017

No. kuesioner :

I. Identitas
1) Nama :..
2) Alamat : ..
3) Usia : ..
4) TTL : .
5) Pendidikan terakhir :
6) Pekerjaan suami :
7) Jumlah anak : (orang)

II. Pengetahuan
1. Menurut ibuapakah pengertianimunisasi itu ?
a. Suatu upaya untuk memberikan kekebalan terhadap suatu penyakit
b. Suatu upaya untuk menyembuhkan penyakit degeneratif
c. Upaya untuk bebas dari kuman
d. Pemberian makanan tambahan
2. Menurut ibu penyakit apa saja yang dapat dicegah dengan imunisasi?
a. Polio, campak, hepatitis B, TBC, difteri, tetanus, dan pertusis
b. DBD, malaria, dan tipus
c. Imunoglobulin
d. Malnutrisi
3. Menurut ibu apamanfaat imunisasi?
a. Sebagai pencegahan terhadap penyakit
b. Sebagai pengobatan penyakit degeneratif
c. Supaya menambah nafsu makan pada anak
d. Tidak tahu
4. Di manakah ibu dapat memperoleh pelayanan imunisasi?
a. sekolah
b. kantor kelurahan
c. posyandu/RS/Puskesmas
d. rumah kader
5. Menurut ibu sejak umur berapa bayi boleh diimunisasi?
a. Sejak umur 0 bulan
 b. Sejak umur> 1 tahun
c. 2 tahun
d. 5 tahun
6. Apakah ibu, mengetahui jenis imunisasi apa yang harus diberikan kepada

Bayi baru lahir?

a. DPT
b. HB 0
c. Campak
d. Polio
7. Menurut ibu, jenis imunisasi apa saja yang harus diberikan kepada bayi

kurang dari satu tahun?

a. DPT, BCG, Polio
b. Hepatitis B, Campak
c. TT
d. MMR
8. Menurut ibu, berapa kali imunisasi Hepatitis B diberikan?
a. 1 kali
b. 2 kali
c. 3 kali
d. 4 kali
9. Menurut ibu, imunisasi apa yang digunakan untuk mencegah penyakit

Hepatitis B?

a. Hepatitis B
b. BCG
c. Campak
d. Polio
10. Bagaimana cara pemberian imunisasi Hepatitis B?
a. Suntik
b. Tetes
c. Diminum
d. Tidaktahu
III. Sikap
Pilihlah salah satu jawaban yang anda anggap benar dengan memberi

tanda ( ). Pada alternative jawaban berikut ini.

Keterangan :
SS : Sangat Setuju
S : Setuju
R : Ragu-ragu
TS : Tidak Setuju
 PERTANYAAN S S R TS
N
S
1 Imunisasi diberikan agar anak terhindar dari penyakit

1. Imunisasi diberikan agar anak terhindar dari penyakit

a. Setuju
b. Tidak setuju
c. Tidak tahu
2. Banyak manfaat yang dapat kita ambil dari pemberian imunisasi
a. Setuju
b. Tidak setuju
c. Tidak tahu
3. Pemberian imunisasi dasar berulang (seperti DPT I dan II)

diberikan agar kekebalan tubuh anak terlindungi

a. Setuju
b. Tidak setuju
c. Tidak tahu
4. Imunisasi yang diberikan ibu kepada anaknya dapat menyukseskan

program pemerintah
a. Setuju
b. Tidak setuju
c. Tidak tahu
5. Diperlukan adanya imusasi lain seperti Hib untuk mencegah

penyakitradang otak
a. Setuju
b. Tidak setuju
c. Tidak tahu
6. Diperlukan adanya imunisasi lain seperti MMR untuk mencegah

penyakit campak, gondok, dan rubella

a. Setuju
b. Tidak setuju
c. Tidak tahu
 7. Diperlukan adanya imunisasi lain seperti thyfoid yang diberikan

untuk mencegah penyakit thyfoid

a. Setuju
b. Tidak setuju
c. Tidak tahu
8. Imunisasi harus diberikan sesuai jadwal imunisasi
a. Setuju
b. Tidak setuju
c. Tidak tahu
9. Peran ibu dan keluarga sangat penting untuk mencegah penyakit

pada anak dengan memberikan imunisasi

a. Setuju
b. Tidak setuju
c. Tidak tahu
10. Perlu dukungan pemerintah dalam mensukseskan program

imunisasi
a. Setuju
b. Tidak setuju
c. Tidak tahu

IV. Perilaku
1. Apakah anda menyadari pentingnyapemberian imunisasi pada anak anda ?
a. Ya
b. Tidak
c. Tidak tahu
2. Apakah ibu memberikan imunisasi kepada anak ibu sesuai jadwal yang

telah ditetapkan?
a. Ya
b. Tidak
c. Tidak tahu
3. Apakah ibu memberikan imunisasi lengkap pada anak ibu?
a. Ya
b. Tidak
c. Tidak tahu
4. Apakah ibu tetap akan mengulangi imunisasi pada anak ibu walaupun

pada imunisasi sebelumnya terjadi efek samping pada anak ibu?

a. Ya
b. Tidak
c. Tidak tahu
5. Dari mana ibu memperoleh imunisasi pada anak ibu ( jawaban boleh lebih

dari satu)
a. Petugas kesehatan puskesmas
b. Dokter umum/spesialis
c. Bidan
d. Media cetak
e. Media elektronik
f. Orang tua
g. Tetangga
h. Lain-lain
6. Sumber informasi mana yang paling berkesan untuk ibu ? (jawaban boleh

lebih dari satu)

a. Petugas kesehatan puskesmas
b. Dokter umum/spesialis
c. Bidan
d. Media cetak
e. Media elektronik
f. Orang tua
g. Tetangga
h. Lain-lain

7. Sudahkah anak ibu selesai diimunisasi dasar?

a. Sudah
b. Belum selesai
8. Bila belum, mengapa?
a. Tidak ada biaya
b. Karena merasa anak tidak perlu diimunisasi
c. Takut anak menjadi sakit

9. Pada umur berapa anak ibu mendapatkan imunisasi BCG?

a. Saat bayi berumur 2 bulan
b. Saat bayi berumur 1 bulan
c. Saat bayi berumur 3 bulan
d. Saat bayi berumur > 3 bulan
e. Tidak mendapatkan imunisasi BCG

10. Pada umur berapa anak ibu mendapatkan imunisasi Hepatitis B 0?

a. Segera setelah bayi lahir
b. Saat bayi berusia 1 bulan
c. Saat bayi berusia 2 bulan
d. Saat bayi berumur > 2 bulan
e. Tidak mendapatkan imunisasi Hepatitis B 0