FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KELUARGA

A. IDENTITAS ANGGOTA KELUARGA

Nama kepala keluarga : Marthen Mailoor

Umur : 39 Tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Kristen
Pendidikan terakhir : SMP
Pekerjaan : Buruh
Alamat : Jaga I, Desa Matungkas, Kecamatan Dimembe, Kabupaten
Minahasa Utara, Manado, Sulawesi Utara

Daftar Keluarga

No Nama Jenis/umur Hubungan klg Pendidikan

terakhir
1 Marthen Mailoor Laki-laki/39 Tahun Suami SMP
2 Desy Manumpil Perempuan/26 tahun Istri SMP
3 Denis Marselia Mailoor Laki-laki/5 tahun Anak Sulung Belum Sekolah
4 Immanuel Mailoor Laki-laki/ 1 tahun Anak Bungsu Belum Sekolah

LINGKUNGAN FISIK

a. PEMUKIMAN :

1. Status kepemilikan rumah

(√) Milik pribadi ( ) sewa ( ) Kontrak ( ) Menumpang ( ) Lain-lain
2. Berapa jumlah kamar? 1 kamar
3. Berapa luas rumah? ............m2
4. Jenis lantai: ( ) Tanah ( ) Tegel/keramik (√) Plester ( ) Papan
5. Dinding rumah terbuat dari?
( ) Tembok penuh (√) Papan kayu ( ) Tripleks ( ) bambu
6. Apakah dirumah terdapat ventilasi? ( ) Ya (√) Tidak
7. Apakah terdapat jendela,kalau ada apakah dibuka tiap hari?
( ) Ya (√) Kadang-kadang ( ) Tidak
8. Cahaya Matahari: ( ) Masuk kedalam rumah (√) Tidak masuk kerumah
 9. Kebersihan dalam rumah : ( ) Bersih (√) Tidak bersih
Jika tidak bersih disebabkan oleh :
( ) Banyak sisa makanan ( ) Sampah (√) Debu (√) Pasir
10. Keadaan kebersihan halaman: (√) Bersih ( ) Tidak bersih
( ) Tidak dimanfaatkan ( ) Dimanfaatkan utk kandang ternak
(√) ditanam pohon rambutan
11. Vektor yang banyak disekitar rumah dan membahayakan kesehatan :
(√) Lalat (√) Nyamuk ( ) Kecoa (√) Anjing
( ) Burung ( ) Kucing ( ) Ayam (√) Semut,

b. SUMBER AIR

1.Dari mana sumber air :

( ) Sumur pompa ( ) Sumur gali ( ) sungai (√) Mata air
( ) Empang ( ) PAM ( ) air hujan
2. Apakah air yang diminum dimasak: ( ) Ya (√) Tidak
Alasan: air yang diminum langsung dari mata air
3. Jarak sumber air dengan penampungan akhir kotoran: (√) <10 m ( ) >10 m
4. Keadaan fisik air untuk diminum: (√)Jernih ( ) Keruh ( ) Berbau
5. Dari mana air untuk mandi dan mencuci :
( ) Sumur pompa ( ) Sumur gali ( ) Sungai (√ ) Mata air
( ) Empang ( ) PAM ( ) Laut/Danau
6. Tempat penampungan air :
Penampungan air minum : (√ ) Tertutup ( ) Terbuka
7. Keadaan gentong/bak mandi:
( ) Berlumut ( ) Tidak berlumut ( ) Ada jentik nyamuk
( ) tidak ada jentik nyamuk (√) berpasir
8. Frekwensi membersikan penampungan air :
( ) tiap minggu ( ) tiap 2 minggu (√) tiap 3 minggu

c. CARA PEMBUANGAN SAMPAH

1. Bagaimana sampah dari rumah dibuang:

(√) Dikumpul dan dibakar ( ) Di sungai ( ) Ditimbun dalam tanah
( ) Sembarangan ( ) Di laut ( ) Di selokan ( ) Dijemput
2. Tempat penampungan sampah: ( ) Ada (√) Tidak
Bila ada,keadaan tempat penampungan sampah :
( ) Banyak lalat ( ) Bau busuk ( ) Banyak kecoa ( ) Terpelihara
3. Apakah ada polusi udara dan buangan limbah yang mengganggu kesehatan:
(√) Ya ( ) Tidak
4. Kebiasaan membuang barang bekas (botol,ban kaleng dll) yang dapat menampung air:
( ) Ditutup (√) Dibuang ( ) Ditempat sampah

Buku Panduan Praktik Klinik Profesi Ners

Fakultas Keperawatan Unika De La Salle Manado
 d. PEMBUANGAN AIR TINJA
1.Dimana anggota keluarga melakukan buang air besar:
( ) Sungai ( ) Selokan ( ) Sembarang tempat ( ) Jamban cemplung sendiri
( ) Jamban cemplung kolektif ( ) Danau (√) Jamban leher angsa sendiri
( ) Jamban leher angsa kolektif ( ) Dll……………..
2.Kondisi jamban keluarga jika ada: ( ) Terpelihara (√ ) Tidak terpelihara

e. PEMBUANGAN AIR LIMBAH

1. Tempat pembuangan air limbah: ( ) Ada (√) Tidak ada
2 Jika ada,dimana pembuangan air limbah:
( ) Diselokan ( ) Disembarang tempat
( ) Di danau ( ) Dialiran ke bak penampungan

EKONOMI

1. Berapakah penghasilan rata-rata keluarga setiap Bulan:

( ) <Rp.200.000,00 ( ) Rp.200.000,00 – Rp.300.000,00
( ) Rp.300.000,00 – Rp.500.000,00 (√) >Rp.500.000,00
2. Adakah alokasi dana untuk pemeliharaan kesehatan : ( ) Ya (√) Tidak
Alasan :BPJS sudah tidak dapat digunakan lagi karena sudah lama tidak melakukan
penyetoran
3 Sarana ekonomi apa yang ada diwilayah keluarga:
( ) Pasar ( ) Bank ( ) KUD ( ) Perusahaan (√) warung
4. Industri apa yang ada diwilayah:
( ) Pertanian ( ) Makanan ( ) Peralatan RT (√) Perikanan ( ) dll……………..
TRANSPORTASI
1. Sarana transportasi umum apakah yang ada diwilayah itu:
(√) Bus/mikro ( ) Ojek ( ) Tradisional/Pedati ( ) dll……………………..
2. Keadaan jalan :
(√) Dapat dilewati mobil sepanjang musim
( ) Dapat dilewati mobil hanya dimusim kemarau
( ) Dapat dilewati sepeda motor
( ) Jalan kaki
( ) dll…………
3. Naik apa ke puskesmas: Mikrolet
4. Apakah merasa aman dilingkungan:
(√) Ya ( ) Tidak, alasan……………………….

PENDIDIKAN

1. Sarana pendidikan apa yang ada di Desa tempat tinggal keluarga :

(√) TK (√) SD (√) SMP ( ) SMU ( )dll………………

2. Adakah program kesehatan diajarkan disekolah tersebut:
(√) Ya ( ) Tidak
 3. Bila ya,program apa yang sudah berjalan: (√) UKS ( ) UKGS ( ) Dokter kcl
( ) PMR ( ) Pemeriksaan kes. ( ) dll

PELAYANAN KESEHATAN DAN PELAYANAN SOSIAL

1. Melalui apakah informasi tentang kesehatan didapatkan: ( ) Radio (√)Penyuluhan

di Puskesmas/Posyandu ( ) TV ( ) K oran/Majalah ( ) Papan pengumuman desa
2. Jenis pelayananan kes. Yang paling membantu keluarga dalam mengatasi masalah kes:
(√) Puskesmas ( ) RS ( ) Dokter praktek ( ) Perawat/mantri ( ) Balai pengobatan
( ) Dukun ( ) Posyandu
3. Bagaimana tanggapan mengenai petugas kesehatan: ( ) Baik (√) Kurang baik
Alasan, dokter mondar-mandir dan klien merasa dan pelayanan kesehatan terlalu di ulur-ulur
waktunya
4. Apakah merasa perlu mendapatkan penyuluhan kesehatan: ( ) Tidak
(√) Ya,secara individu ( ) Ya,secara kelompok
5. Apakah pernah dikunjungi Puskesmas: ( ) Ya,<1 bulan ( ) Ya, 1 bulan sekali
( ) Ya,jika dipanggil (√) Tidak pernah
6. Apakah menjadi penerima BPJS (√) Ya ( ) Tidak
Tapi sudah tidak melakukan penyetoran lagi sudah sudah tidak aktif menjadi penerima
BPJS sekarang.
7. Kalau tidak apa alasannya ………………………………………………..

KOMUNIKASI

1. Sarana komunikasi yang digunakan: (√ ) Telepon ( ) Koran/majalah ( ) Radio

(√ ) Pengumuman desa ( ) TV ( ) Tidak ada

KESEHATAN BAYI DAN BALITA

Jika keluarga mempunyai bayi dan balita

a. STATUS GIZI BAYI DAN BALITA

1. Anak keberapa? kedua
2. Apakah bayi ?balita mempunyai KMS: (√) Ya ( ) Tidak
Jika tidak apa alasannya?

3. Apakah bayi itu masih diberi ASI: (√) Ya ( ) Tidak

Jika tidak,alasanya……………………………
( ) Produksi ASI berkurang ( ) Ibu sakit ( ) Bayi tidak mau makan
( ) Keadaan putting mamae ( ) Ibu bekerja ( ) dll………………..
4. Berapa kali bayi/balita ibu makan dalam sehari:
( ) 1 kali ( ) 2 kali ( ) 3 kali (√) 4 kali
5. Jenis makanan yang dimakan: (√) Makanan pokok saja ( )+protein,sayur/buah,hewani
( ) Lengkap semua sumber gisi
6. Apakah bayi ibu mendapatkan makanan tambahan: (√) Ya ( ) Tidak
Jika ya,sampai umur berapa bayi ibu mendapatkan makanan tambahan
 ( ) 2-3bln ( ) 6-7bln ( ) 4-5 bln (√) >7bln
7. Apakah ada pantangan makanan tambahan : ( )Ya (√ ) Tidak
Jika ya,jenisnya adalah……….. (
)Telur,alasannya…………..
( )Ikan,alasannya………………
( )Lain-lain,alasannya………
8. Bagaimana pengolahan makan bayi/balita:
( )Membeli ( ) makanan siap saji seperti bubur sereal,susu,dll (√)masak sendiri
( )dll………………………………….
9 .Apakah bayi/balita mendapat vit.A setiap 6 bln sekali: (√)Ya ( )Tidak
10. Penyakit apa yang sering diderita oleh bayi/balita:
(√)Batuk2 (√ )Demam ( )Diare ( )Penyakit kulit,………………………
( )Kejang2 ( )Lain2
11. Apakah ibu menimbang bayi/balita setiap bulan: (√)Ya ( )Tidak
Alasan, sesuai dengan jadwal posyandu

b. IMUNISASI
1. Apakah bayi/balita sudah diimunisasi dasar: (√)Ya ( )Tidak
Bila ya,jenis imunisasi apakah yang sudah diberikan: (√)BCG (√)Campak (√ ) DPT 1-
Polio1 ( )DPT 2-Polio 2 ( )DPT 3-Polio 3 ( )Polio 4 ( √)Hepatitis
Bila tidak,alasannya:( )Takut ( )Sdg sakit ( )Tidak sempat ( )Tidak tahu manfaat
imunisasi
( )dll………………………..

MASALAH ANAK DAN REMAJA

Jika dalam keluarga ada anak umur 6-12 Tahun
a. KESEHATAN ANAK
1. Apakah anak mengalami kesulitan makan: ( )Ya (√)Tidak
Alasan, anak tidak mengalami kesulitan makan tetapi jika telah mengonsumsi cemilan (snack)
sudah tidak mau mengonsumsi nasi lagi.
2. Apakah anak mempunyai jadwal kegiatan sehari-hari(belajar,bermain,tidur/istirahat) (
)Ya (√ )Tidak

b. KESEHATAN IBU MENYUSUI

Jika ibu mempunyai anak berusia 0-2thn
1. Apakah ibu menyusui anaknya? Ya
2. Apakah ibu sering membersihkan putting susu? Tidak
Alasan: Terlihat saat ibu menyusui anaknya.
3. Apakah pernah mendapatkan pendidikan kesehatan balita dengan ibu menusui: (
)Ya (√)Tidak
Jika ya,dimana didapat:( )Posyandu ( )Bidan desa ( )PUSKESMAS (
)media komunikasi
4. Apakah ibu telah menerima pendidikan kesehatan tentang: Tidak
c. KELUARGA BERENCANA
1. Apakah PUS menjadi akseptor KB: (√) ya ( ) tidak ( ) pernah tapi saat ini tidak
lagi`
Bila ya,alat kontrasepsi apa yang digunakan : Implant
Bila tidak alasan………………………..
2. Dari manakah mendapatkan info tentang KB:( ) petugas kesehatan ( ) toma/toga ( )TV
( ) radio (√) Buku

MASALAH PENYAKIT DALAM SATU TAHUN TERAKHIR YANG DIDERITA

KELUARGA

Apakah didalam keluarga saat ini ada yang menderita sakit ? Tidak ada

N. PELAYANAN KESEHATAN di DESA (Wawancara dengan Puskesmas

setempat/Aparat masyarakat desa)

1. Apakah ada posyandu?Ya

2. Kalau ada,waktu pelaksanaan :3 bulan dua kali
3. Sistim lima meja: (√) ya ( ) tidak
4. Kalau tidak mengapa:
5. Tenaga kesehatan yang melayani:( √ ) cukup ( ) kurang ( ) tidak tahu
6. Apakah ada kader kesehatan yang membantu kegiatan posyandu:Ya
Kalau ada berapa orang: 1 di tempat pendaftaran, 1 di tempat penimbangann, 1 di tempat
pencatatan
7. Bagaimana pelayanan di posyandu: ( √ ) memuaskan ( ) kurang memuaskan
8. Apakah ada PMT untuk bayi/balita pd pelaksanaan posyandu:Ya
Alasan: Pemberian makanan tambahan pada bayi untuk pemenuhan tumbuh kembang bayi
9. Apakah PKK/organisasi kemasyarakatan juga ikut serta dalam pelaksanaan
posyandu: Ya
10. Apa saran keluarga dalam pelaksanaan posyandu: Keluarga menyarankan pelaksanaan posyandu
lebih rajin lagi dan lebih cepat melayani saat pelayanan.