Denis

Kelompok 4

1
 FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

Nama KK : Ny J Pekerjaan : Tidak Bekerja

Umur : 90 Thn Pendidikan : Tdk ada
Suku : Gorontalo Alamat/ Dusun : Kel. Lawanga RT 01
Agama :Islam Desa/ Kelurahan :
Nikah yang ke : 1
Lama nikah : 52 Thn

I. IDENTITAS ANGGOTA KELUARGA ( Kepala Keluarga Tidak Temasuk )

L
Hubungan
Nama Umur / Agama Suku Pendidikan Pekerjaan Ket
Dgn KK
P
T TT S TS BS
Ny. E 56 Thn P Saudara Islam Sanger √ Tdk ada Sehat

Keterangan :
T : Tamat TS : Tidak Sekolah
S : Sementara
TT : Tidak Tamat BS : Belum Sekolah

II. LINGKUNGAN FISIK

A. PERUMAHAN
1. Status kepemilikan rumah
(√ ) Milik pribadi ( ) Asrama ( ) Lain-lain
( ) Kontrak ( ) Menumpang
2. Batas tiap- tiap ruangan yang memiliki fungsi berbeda dalam rumah jelas :
(√ ) Ya ( ) Tidak
3. Jumlah kamar ? ada 2 kamar , kamar untuk Tn. I di bagian depan, Kamar untuk Cucunya Tn. I di
sebelahnya.
4. Luas rumah ? ……10m x 15m
5. Jenis rumah :
( √ ) Permanen ( ) Semi permanen () Panggung/kayu ( ) Lain-lain

2
 6. Jenis lantai :
( ) Tanah (√ ) Tegel/keramik ( ) Plester ( ) Papan ( ) Lain-lain
7. Dinding rumah terbuat dari :
(√ ) Tembok penuh ( ) Papan kayu ( ) Bilik ( ) ½ tembok ( ) Lain-lain
8. Apakah terdapat ventilasi ? ( √) Ya ( ) Tidak
9. Apakah di rumah terdapat jendela ? ( √ ) Ya ( ) Tidak
10. Kalau jawaban no .9 adalah YA,apakah dibuka setiap hari ?
( √ ) Ya ( ) Kadang-kadang ( ) Tidak
pernah,Alasan……………………………..
11. Cahaya matahari masuk kedalam rumah : (√ ) Ya ( ) Tidak
12. Kenersihan dalam rumah : ( √ ) Bersih () Tidak bersih
Bila tidak bersih disebabkan oleh :
( ) Banyak sisa makanan ( ) Sampah ( )pasir ( ) Debu
13. Kebersihan halaman : (√ ) Bersih ( ) Tidak bersih ( ) tidak ada halaman
14. Pemanfaatan halaman :
(√ ) Tidak dimanfaatkan ( ) Untuk kandang ternak
( ) Untuk perkebunan ( ) Untuk perikanan
15. Vector penular penyakit yang banyak disekitar rumah dan dapat membahayakan
kesehatan :
(√ ) Lalat (√ ) Nyamuk ( √ ) Kucing ( ) Anjing
( ) Burung ( ) Kecoa ( ) Ayam ( ) Lain-lain

B. SUMBER AIR
1. Sumber air minum :
(√ ) Sumur pompa ( ) Sumur gali ( ) Sungai ( ) Mata air
( ) Air hujan ( ) Empang ( ) PAM ( ) Lain-lain
2. Apakah air untuk minum dimasak terlebih dahulu ? ( ) Ya ( √)
Tidak Jika jawabannya TIDAK,Alasan karna air minum isi ulang yang di
konsumsi.
3. Jarak sumber air dengan penampungan akhir kotoran/WC :
( √ )< 10 m ( ) > 10 m
4. Keadaan fisik air untuk minum : ( tandai boleh > 1 )
( √ ) Jernih ( ) Keruh ( ) Berwarna ( ) Berasa ( ) Berbau
5. Sumber air untuk mandi dan mencuci :
( √ ) Sumur pompa ( ) Sumur gali ( ) Sungai ( ) Mata air
( ) Air hujan ( ) Empang ( ) PAM ( ) Laut
6. Tempat penampungan air : ( ) Tertutup ( √) Terbuka
7. Keadaan gentong / bak mandi :
( ) Berlumut (√ ) Tidak berlumut
( ) ada jentik nyamuk ( ) Tidak ada jentik nyamuk
8. Frekuensi membersihkan penampungan air :
( ) 1 minggu ( ) 2 minggu ( ) 3 minggu ( √ ) 1 bulan ( )lain2,sebutkan……

C. CARA PEMBUANGAN SAMPAH

1. Bagaimana sampah dari rumah dibuang ?
(√ ) Dikumpulkan dan dibakar ( ) Di sungai ( ) Ditimbun dalam tanah
( ) Sembarangan ( ) Di laut ( ) Di selokan
2. Tempat penampungan sampah : ( √ ) Ada ( ) Tidak ada
Bila ADA,keadaan tempat penampungan sampah :
( ) Banyak lalat ( ) Bau busuk ( ) Banyak kecoa ( √ ) Terpelihara
3. Apakah ada polusi udara dan buangan limbah yang menggangu kesehatan ?
( √ ) Ya ( ) Tidak
Bila YA,sumber dari : (√ ) Keluarga ( ) Tetangga ( ) Pabrik ( ) Lain2
4. Kebiasaan membuang barang bekas ( botol,ban bekas, kaleng,dll )yang dapat
menampung air :
( ) Ditutup ( √ ) Dibuang di tempat penampungan sampah ( ) Sampah Ditimbun

3
 D. PEMBUANGAN TINJA
1. Apakah keluarga mempunyai jamban/WC : (√ ) Ya ( )
Tidak Jika YA,
Jenis jamban : ( ) Cemplung ( √) Leher angsa
Kondisi jamban : ( ) Terpelihara ( ) Tidak terpelihara
Kepemilikan jamban : ( ) Milik sendiri ( ) Milik bersama ( )
Menumpang
Jika TIDAK,BAB di mana ?
( ) Selokan ( ) sembarang tempat ( ) Aliran bak penampungan
( ) Sawah ( ) Lain-lain : …………………
E. PEMBUANGAN AIR LIMBAH
1. Air limbah di buang di mana ?
( √ ) Selokan ( ) sawah ( ) Sembarang tempat
( ) Aliran bak penampungam ( ) Lain-lain……………….

III. PENDIDIKAN
1. Apakah ada sarana pendidikan/sekolah alam radius 10 km dari rumah
saudara ? ( √ ) Ada ( ) Tidak
Jika jawaban no.1 ADA, sebutkan
Ada SDN 16
2. Adakah program kesehatan yang diajarkan di sekolah tersebut ? ( ) Ya (√ ) Tidak
3. Bila YA,program apa yang sudah berjalan :
( ) UKS ( ) UKGS ( ) Dokter kecil ( ) PMR
( ) Pemeriksaan kesehatan ( ) Lain-lain :…………………………..

4
 IV. PELAYANAN KESEHATAN DAN PELAYANAN SOSIAL
1. Berapa jarak puskesmas tedekat dari tempat tinggal anda ? Lebih dari 10km
2. Di mana keluarga sering melakukan pemerksaan kesehatan ?
( √ ) Puskesmas ( ) Rumah Sakit( ) Dokter Praktek ( ) Dukun
( ) Perawat/mantri ( ) Bidan( ) Posyandu/Pustu () Lain-lain.....................
3. Saudara menjangkau tempat pelayanan kesehatan terdekat menggunakan :
( ) Jalan kaki ( )Naik sepeda ( ) Pete2
(√ ) Naik mobil/motor pribadi ( )Ojek/becak ( )Lain2,sebutkan………
4. Apakah keluarga pernah/sering mendapat informasi tentang kesehatan ?
( ) Ya (√ ) Tidak
5. Jika jawaban no.4 adalah YA,dari mana keluarga mendapat informasi tentang kesehtan?
( ) Radio ( ) Televisi ( ) Koran/Majalah ( ) Papan pengumuman
RW/desa
( ) Penyuluhan puskesmas/posyandu ( ) Mahasiswa KKN/PBL( ) Lain2:………....
6. Bagaimana anggapan saudara mengenai petugas kesehatan puskesmas ?
( √ ) Baik ( ) Kurang baik,
Alasan…………………………………………….
7. Apakah saudara pernah dikunjungi petugas kesehatan dari puskesmas ?
( ) Ya,<1 bulan sekali ( )Ya,1 bulan sekali ( ) Ya,jika dipanggil (√ ) Tidak
pernah
8. Apakah saudara merasa perlu mendapatkan penyuluhan kesehatan dari petugas kesehatan
?
( √ ) Ya : ( ) ya secara individu ( ) Ya secara kelompok
( ) Tidak
9. Jika jawaban no.8 adalah YA,
kira-kira topik seperti apa yang anda butuhkan dan apa alasannya ? penerapan Kesehatan dalam keluarga
bagaimana cara merawat lansia dengan keterbatasan fisik di rumah.

V. KESEHATAN BAYI DAN BALITA ( diisi jika keluarga mempunyai bayi/balita):

A. STATUS GIZI BAYI DAN BALITA ( jika jumlah balita >2 dlm keluarga maka
masng2 dibuatkan data secra terpisah )
1. Anak keberapa dan umur ?................................
2. Berapa TB dan BB bayi/balita saat lahir ? TB................cm
BB....................Kg
3. Berapa TB dan BB bayi/balita saat sekarang ? TB................cm
BB....................Kg
4. Apakah ibu rutin menimbang bayi/balita setiap bulan ? ( ) Ya ( )
Tidak
Jika jawaban no.4 adalah TIDAK,alasannya ………………………….......
5. Apakah bayi/balita mempunyai KMS ? ( ) Ya ( ) Tidak
Jika TIDAK,apa alasannya ……………………………
Jika YA,bagaimana grafik KMSnya dalam 3 bulan terakhir ?
( ) Meningkat setiap bulan ( )Datar setiap bulan ( ) Tidak menentu (naik-turun)
( ) Menurun setiap bulan ( ) Tidak tahu ( )Lain2,sebutkan……………
6. Apakah bayi ibu diberi ASI : ( ) Ya ( ) Tidak
Jika TIDAK,alasannya :
( ) Produksi ASI kurang ( ) IBu bekerja ( ) Ibu sakit( ) Estetika
( ) Bayi tidak mau makan ( ) Putting tidak normal( ) Lain2,sebutkan,…………
7. Hingga umur berapa ibu berencana mamberika ASI kepada bayinya ?
( ) 3bulan ( ) 6 bulan ( ) >6 bulan ( ) Lain-lain,…………………

5
 8. Apakah ibu memberikan makanan pandamping ASI pada bayi ?
( ) Ya ( ) Tidak
Jika jawaban no.8 adalah YA,sejak bayi umur berapa ?
Jika jawaban no.8 adalahTIDAK,Alasannya………………………………….....
9. Berapa kali bayi/balita ibu makan dalam sehari ?
( ) 1X ( )2X ( ) 3X ( ) >3X ( ) Lain-lain,………..
10. Jenis makanan yang dimakan bayi/balita setiap
hari : ( ) Makanan pokok saja ( ASI/bubur/nasi)
( ) Makanan pokok + protein hewani/nabati + sayur/buah
( ) Lengkap semua sumber gizi + susu
( ) Lain-lain,SEbutkan………………………………………..
11. Apakah bayi / balita ibu pantang/alergi pada makanan/minuman tertentu ?
( ) Ya ( ) Tidak
Jika jawaban no.11 adalah YA,jenis makanan dan minumannya
adalah…………………….
12. Bagaimana pengolahan bahan makanan bayi/balita ibu ?
( ) Makanan siap saji seperti bubur sereal,susu,dll
( ) Masak sendiri( ) Lain-lain,Sebutkan………………………
13. Apakah bayi/balita ibu mendapat vitamin A setiap 6 bulan sekali: ( ) Ya ( ) Tidak
14. Jika jawaban no .13 adalah YA,vitamin jenis apa yang diberikn dan siapa yang
memberikan? Sebutkan,
……………………………………………………………………
15. Penyakit apa yang sering diderita oleh bayi /balita ibu dalam kurun waktu 6 bulan
terakhir?
( ) batuk-batuk ( ) Demam ( ) Penyakit kulit,eg.kudis,kurap,gatal,bisul
( ) Pilek ( ) Kejang-kejang karena panas tinggi
( ) Diare ( ) Lain2,Sebutkan,…………………………

B. IMUNISASI
1. Apakah bayi / balita ibu sudah di imunisasi dasar ? ( ) Ya ( ) Tidak
Bila YA,jenis imunisasi yang sudah di dapatkan adalah :
( ) BCG ( )Campak ( ) DPT I-Polio I ( ) DPT II – Polio II
( ) DPT III – Polio III ( ) Polio IV ( ) Hepatitis I – II
Bila TIDAK,alasannya?
( ) Takut ( )Sedang sakit ( ) Tidak sempat
( ) Tidak tahu manfaat imunisasi ( )
Lain2,Sebutkan……………………………….

VI. MASALAH ANAK DAN REMAJA ( jika dalam keluarga ada anak umur >6tahun – 17
Tahun)
A. KESEHATAN ANAK
1. Apakah anak saudara mengalami kesulitan makan? ( ) Ya ( ) Tidak
Jika YA,Alasannya,……………………………………………
2. Apakah anak saudara mempunyai jadwal kegiatan sehari-hari
( belajar,bermain,tidur/istirahat ) ? ( ) Ya ( ) Tidak
3. Penyakit apa yang sering diderita oleh anak anda dalam kurun waktu 6 bulan terakhir
( ) Batuk/pilek ( ) Demam ( ) Penyakit
kulit,eg.kudis,kurap,gatal,bisul
( ) Diare ( ) Lain2,Sebutkan,……………………………
B. KESEHATAN REMAJA
1. Apa masalah umum yang sering anak remaja saudara alami ?
( ) Kesulitan belajar ( ) Begadang ( ) Kurang percaya diri
( ) Kurang bisa bergaul ( ) Lain2,Sebutkan,……………………………

6
 2. Jika memiliki masalah pribadi ,apa yang biasa dilakukan oleh anak / remaja
saudara? ( ) Bercerita pada teman ( ) Marah/mengamuk
( ) Bercerita pada orang tua ( ) Mengurung diri

( ) Bercerita pada saudara ( ) Lari dari rumah

( ) Lain2,SEbutkan,…………………………………………………

3. Pada waktu luang ,kebiasaan /kegiatan anak remaja saudara :

( ) Karang taruna ( ) membantu orang tua
( ) masjid’/majelis ta’lim ( ) Berolah raga
( ) Lain2,Sebutkan………………………………………………….

VII. MASALAH MATERNAL DAN KB (jika dalam keluarg ada ibu hamil)
A. KESEHATAN IBU HAMIL
1. Apakah dalam keluarga ada ibu hamil ?
( ) Ya,usia<25 tahun( ) Ya,usia 25-35 thun ( )>35 tahun ( ) Tidak ada
Jika YA,(lakukan pemeriksaan berikut)
( ) TB.........................cm
( ) BB.........................Kg
( ) TD..........................mmHg
2. Ini adalah kehamilan yang ke :
3. Jarak kehamilan sebelumnya dengan kehamilan sekarang ( ) > 3 tahun ( ) <3
tahun
4. Berapa umur kehamilan ibu sekarang : ( ) 1-3 bulan ( ) 4-6 bulan ( ) 7-9 bulan
5. Apakah ibu hamil telah mendapatkan imunisasi TT :
( ) Ya ( ) Tidak,jelaskan alasannya……………………………………
6. Apakah ada penyakit yng menyertai kehamilan saat ini : ( ) Ya ( )
Tidak
Jika YA, penyakit apa ?
( ) jantung ( ) anemia ( ) Hipertensi ( ) DM( ) Lain2,Sebutkan………….
7. Apakah selama haml ibu pernah mendapatkan tambahan zat besi :
( ) Ya ( ) Tidak
Jika YA,berapa kali ?.......................................
Jika TIDAK,alasannya ?...................................
8. Apakah ibu rutin memeriksa kehamilan : ( ) ya ( )Tidak
Jika YA,dimana : ( ) Dukun ( ) Bidan desa ( ) Puskesmas ( ) RB/praktik
swasta
Dan sudah berapa kali ? ( ) 1 kali ( ) 2 kali ( ) 3 kali ( ) 4 kali
9. Pernahkah ibu mendapatkan pendidikan,penyulhan kesehatan seputar kehamilan?
( ) Ya ( ) Tidak
Jika YA,oleh siapa ?
( ) Bidan ( ) Perawat puskesmas ( ) Kader kesehatan
( ) Mahasiswa KKN/PBL ( ) Lain2,Sebutkan,……………………………
Materi penyuluhan yang pernah diterima ?( boleh tandai >1)
( ) Perawatan payudara ( ) perawatan tali pusat/bayi bru lahir
( ) Gizi ibu hamil dan menyusui ( ) SEnam hamil/nifas
( ) ASI/Gizi bayi ( ) Persiapan persalinan
( ) Lain-lain,Sebutkan,…………………………………………………………

B. PERSALINAN DAN MASA NIFAS(jika dalam keluarg ada ibu Nifas)

1. Tempat bersalin ( ) Pustu, ( ) Puskesmas, ( ) RS, ( ) Rumah
2. Ditolong oleh ( ) Dokter, ( ) Bidan, ( ) Perawat, ( ) Dukun
3. Proses persalinan ( ) Normal, ( ) Tidak
Jika Tidak, ditolong dengan ( ) Alat, Operasi ( )

7
 4. ASI ( ) Ada, ( ) Tidak ada
5. PASI ( ) Ada, ( ) Tidak ada
Bila ada Jenis apa .........................................................................................
6. Keluhan masa nifas ( ) Ada, ( ) Tidak ada
Jenis keluhan ................................................................................................
Cara mengatasinya .......................................................................................
7. Perawatan masa nifas ( ) Tahu, ( ) Tidak tahu
Kalau tahu, perawatan seperti apa ................................................................
8. Makanan pantang selama nifas ( ) Ada, ( ) Tidak ada
Kalau ada, sebutkan .....................................................................................
9. Porsi makan ( ) Banyak, ( ) Sedang, ( ) Sedikit
10. Penyakit selama nifas ( ) Perdarahan, ( ) Kejang, ( ) Infeksi, ( ) Bendungan
ASI, ( ) dll
11. Apakah ibu sampai saat ini menyusui bayinya ( ) Ya, ( ) Tidak
Jika tidak, alasannya ....................................................................................
12. Frekuensi menyusui ( ) bila bayi menangis, ( ) 8 kali sehari, ( ) 6 kali sehari,
......................................................................................................................
13. Lamanya menyusui ( ) 5 menit, ( ) 10 menit, ( ) 15 menit
14.Cara menyusui ( ) Kiri, ( ) Kanan, ( ) Kiri Kanan
15.Masalah menyusui ( ) Ada, ( ) Tidak ada
Kalau ada apa ...............................................................................................
Cara mengatasi .............................................................................................
16. ASI esklusif ( ) Ya, ( ) Tidak
Alasannya .....................................................................................................
17. Jenis PMT yang diberikan ( ) Sari buah, ( ) Bubur susu, ( ) Bubur biasa, (
) Nasi Tim, ( ) dll
..................................................................................................
18. Umur berapa anak mulai di SAPIH ( ) Kurang 6 bulan, ( ) 6-12 bulan, ( ) 1-
2 tahun, ( ) lebih dari 2 tahun
19. Alasan menyapih ( ) ASI tidak ada, ( ) Sudah hamil, ( ) ibu sakit, ( ) dll
...........

C. KELUARGA BERENCANA (diisi jika terdapat pasangan usia subur /PUS dalam
keluarga)
1. Apakah PUS menjadi akseptor KB?
( ) Ya ( ) Tidak sama sekali ( ) Pernah,tapi saat ini tidak lagi
Bila YA,alat kontrasepsi pa yang digunakan?
( ) PIL ( ) AKDR ( )Kondom ( ) Suntik ( ) Susuk ( )Lain2
Bila TIDAK/BELUM menjadi akseptor KB,alasannya :
( ) Takut efek samping ( ) Alasan agama ( ) di larang pasangan
( ) sakit ( ) Tidak tahu guna KB ( ) ingin punya anak
Bila PUS PERNAH menjadi akseptor KB dan SAAT ini TIDAK lagi menjadi aksepor
KB,alasannya :
( ) Tidak cocok ( ) Lain2,sebutkan,…………………………
2. Darimanakah anda mendapat informasi tentang KB ?
( ) petugas kesehatan ( ) Radio /TV ( ) Radio
( ) Toma/toga/kader kes ( ) mahasiswa KKN/ PBL( ) Lain2,sebutkan,………

8
 VIII. MASALAH PENYAKIT DALAM 6 BULAN TERAKHIR YANG
DIDERITA ANGGOTA KELUARGA
1. Apakah di dalam keluarga saat ini ada yang menderita sakit ?kalau Ya,uraikan !
Usaha yg dilakukan Klrg utk
Keluhan yg Di
No Nama Anggota Klrg L/P Umur mengurangi penyakit (Modern/
Rasakan
Tradisional)

IX. MASALAH LANSIA (Di isi jika terdapat dalam keluarga terdapat lansia)
1. Berapa usia lansia : ( ) 55-59 tahun ( ) 60-70 tahun ( √) > 70 tahun
2. Apakah lansia masih aktif dan mampu memenuhi kebutuhannya sendiri?
( )Ya (√ )tidak
Jika Ya, Apa kegiatan sehari-hari lansia?
Jika Tidak, Alasannya. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3. Apakah lansia memiliki penyakit (akut/ kronik) yang diderita saat ini?
(√ )Ya ( )Tidak
Jika Ya, Sebutkan penyakitnya, dan berapa lama menderita penyakit tsb: Darah tinggi.
4. Apa yang telah dilakukan lansia ataupun keluarga untuk mengobati/ mengurangi
penyakit tersebut
(√ ) Berobat kesarana Yankes ( ) Berobat ke Praktik tenaga kesehatan
( ) Berobat ke dukun ( ) Diobati/ diatasi sendri
( ) Lain-lain. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
5. Berapa kali lansiamemeriksa kesehatan kepelayanan kesehatan terdekat dalam setahun
terakhir :
( ) 1X ( ) 2X ( ) 3X
(√ ) Kalau sakit saja ( ) Tidak pernah ( ) Lain-lain
6. Bentuk bantuan/ layanan apa yang dibutuhkan lansia dimasyarakat :
( ) Dana sehat ( √)Pelayanan keseshatan ( ) Kelompok lansia
gratis
( ) Panti jompo ( )Penyuluhan kesehatan ( ) Lain-lain, Sebutkan.

ANALISA DATA
KLASIFIKASI DATA MASALAH KEPERAWATAN

9
 PRIORITAS MASALAH KEPERAWATAN KOMUNITAS
DUSUN................ DESA.......................

MASALAH A B C D E F TOTAL
KEPERAWATAN

RENCANA KEGIATAN ASUHAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

DIAGNOSA KEP. TUM TUK INTERVENSI

PLANNING OF ACTION (POA)

MASALAH DIAGNOSA TUJUAN KEGIATAN SASARAN WAKTU TEMPAT SUMBER MEDIA PJ

KEPERAWATAN KEP. DANA

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN KOMUNITAS

DIAGNOSA TANGGAL IMPLEMENTASI EVALUASI

KEPERAWATAN

10