KODE:

Kuesioner Survai mawas Diri (SMD)

A. IDENTITAS RESPONDEN
1. Nama Responden :
2. Pewawancara :
3. Tanggal wawancara :

B. IDENTITAS KELUARGA
1. Nama KK :
2. Jenis Kelamin :
3. Umur / Tgl Lahir :
4. Agama :
5. Pendidikan :
6. Pekerjaan :
7. Alamat : RT.....RW...Dusun................Desa................
8. Anggota keluarga

No Nama Umur (a) Sex Hubungan (c) Agama (d) Pendidikan (e) Pekerjaan (f) Gol.
(b) Darah
(g)

C. EKONOMI
1. Berapa penghasilan rata-rata keluarga setiap bulan ?
( ) < Rp 1.400.000
( ) > Rp 1.400.000

2. Penghasilan setiap bulan:

( ) tetap
( ) tidak tetap

3. Apakah keluarga anda adalah peserta Asuransi

( ) BPJS
( ) Asuransi lainnya
( ) Tidak punya

D. PHBS
1. Apakah ada anggota keluarga yang merokok
( ) Ada ( ) tidak ada
Jika ada :
Dimana saat merokok?
( ) Dalam rumah ( ) Luar rumah
2. Apakah keluarga anda terbiasa dengan kebiasaan cuci tangan dengan sabun sebelum makan dan sesudah BAK/BAB?
( ) Ya ( ) tidak
3. Kebiasaan menyikat gigi setelah sarapan dan sebelum tidur
( ) Ya ( ) tidak
4. Sumber Air bersih
( ) Sumur ( ) PDAM ( ) Sungai
5. Kualitas sumber air
Berbau/ berasa/berwarna/tidak berbau /tidak berasa /tidak berwarna
6. Makanan yang dikonsumsi keluarga setiap hari
 ( ) Bergizi dan bervariasi
( ) tidak bergizi dan tidak bervariasi
7. Sampah
( ) ada tempat pembuangan sampah yang tertutup
( ) ada tempat sampah yang terbuka
( ) tidak ada tempat sampah
8. Cara pembuangan sampah keluarga
( ) dibakar ( ) sungai
( ) ditimbun ( ) di kebun
( ) disembarang tempat
9. Kondisi saluran pembuangan air limbah
( ) tertutup lancar
( ) tertutup tergenang
( ) terbuka lancar
( ) terbuka tergenang
10. Jarak pembuangan air limbah dengan sumber air
( ) < 10 m ( ) > 10 m
11. Jamban keluarga
( ) WC (septic tank) ( ) kali/sungai
( ) Jumbleng/cemplung ( ) Sembarangan tempat
12. Jarak jamban dengan sumber air
( ) < 10 m ( ) > 10 m
13. Kepemilikan hewan
( ) Punya ( ) Tidak punya

Keberadaan kandang
( ) Dalam Rumah ( ) Luar Rumah

E. Pengambilan Keputusan Dalam Keluarga

( ) suami
( ) istri
( ) suami & istri
( ) anak
( ) Orangtua

F. Anggota keluarga yang hamil saat ini

( ) ada ( ) tidak ada
Jika ada :
Nama Ibu Hamil : .....................
1. Riwayat Kehamilan
a. Kepemilikan Buku KIA
( ) punya
( ) belum punya
b. Kehamilan ke :
( )1
( ) 2-3
( )>4
c. Jumlah Persalinan
( )1
( )2&3
( )>4
d. Jumlah Abortus
 ( )1
( )>2
( ) Belum pernah
e. Jumlah Anak Hidup:
( )<2
( )>3
f. Umur kehamilan :
HPHT :
HPL :
( ) trimester 1
( ) trimester 2
( ) trimester 3
g. Umur ibu hamil :
( ) < 20 tahun
( ) 20-35 tahun
( ) > 35 tahun
h. Jarak kehamilan
( ) Hamil Pertama < 4 tahun
( ) Hamil Pertama ≥ 4 tahun
( ) < 2 tahun
( ) 2-10 tahun
( ) > 10 tahun
i. ANC :
( ) Ya ( ) Tidak

Jika Ya, dimana kebiasaan periksa hamil :

( ) RS/Puskesmas
( ) Polindes
( ) Dokter
( ) Bidan praktek
( ) Posyandu

Jika tidak ANC alasannya :

( ) Tidak tahu
( ) Tidak mau
( ) Jarak pelayanan kesehatan jauh
( ) Lain-lain :.......(sebutkan)
j. Frekuensi ANC
( ) Lengkap (Minimal 4 x/sesuai usia kehamilan)
( ) Tidak lengkap (kurang dari 4 x/lewat jadwal waktu yang telah ditentukan)
( ) Tidak pernah
k. Apakah kehamilan ini direncanakan dan diinginkan?
( ) Ya ( ) Tidak
l. Imunisasi TT
( ) Lengkap
( ) Tidak lengkap
( ) Tidak imunisasi

Alasan tidak imunisasi

( ) Tidak tahu
( ) Tahu tapi tidak mau
( ) Yan-Kes jauh
 ( ) Lain-lain.....(sebutkan)
m. Tablet Fe yang didapat :
( ) 90 tablet
( ) < 90 tablet
( ) tidak diberikan
n. Cara mengonsumsi tablet tambah darah
( ) tahu dan benar
( ) Belum tahu dan salah
o. Selama hamil minum jamu (jamu seduh/jamu gendong) atau obat-obatan tanpa resep dokter
( ) Ya ( ) tidak
p. Tinggi Badan ibu hamil
TB =
( ) < 145 cm ( ) > 146 cm
q. Berat Badan Ibu Hamil Terakhir
BB =
IMT:
( ) Kurus
( ) Ideal
( ) Gemuk
( ) Obesitas
r. Kenaikan BB ibu selama Hamil (disesuaikan dengan UK)
( ) Kurang
( ) Sesuai
( ) Lebih
s. Keadaan gizi ibu hamil
1) Pola gizi seimbang
( ) Ya ( ) tidak
2) Makanan yang dipantang selama hamil
( ) ada
( ) tidak ada
Jika ada :......(sebutkan)
3) LILA/BB
( ) LILA < 23,5 cm atau BB < 45 KG
( ) LILA > 23,5 cm atau BB > 45 KG
4) Anemia ibu hamil (Hb terakhir)
( ) belum pernah cek Hb selama hamil
( ) < 11 gr%
( ) > 11 gr%
t. Kebutuhan istirahat
( ) Cukup
( ) Tidak Cukup
u. Kebiasaan menjaga kebersihan daerah kemaluan dan payudara
( ) Ya ( ) tidak
v. Aktivitas Fisik setiap hari
( ) berat ( ) sedang ( ) ringan

w. Masalah yang dijumpai saat hamil

( ) Tidak ada
( ) Mual muntah berlebihan
( ) Perdarahan
 ( ) Pusing hebat
( ) Pandangan kabur
( ) Kejang
( ) Demam
( ) Hipertensi
( ) lain-lain.....sebutkan
x. Penyuluhan yang didapat :
1) ..............................................................................................
2) ..............................................................................................
y. Apakah ibu hamil sudah pernah diperiksa dokter gigi
( ) Sudah ( ) Belum
z. Konsultasi petugas gizi
( ) Sudah ( ) Belum
2. Perencanaan Persalinan
a. Rencana persalinan
( ) Nakes
( ) Non nakes
b. Tempat Persalinan
( ) Rumah
( ) BPM
( ) Klinik Pratama
( ) RS
( ) Rumah Dukun
c. Pendamping Persalinan
( ) Suami
( ) Orang Tua
( ) Keluarga Lain
( ) Tidak ada pendamping
d. Transportasi
( ) Kendaraan Pribadi
( ) Ambulan Desa
( ) Kendaraan Sewa
e. Pembiayaan
( ) Pribadi
( ) Asuransi Kesehatan
f. Donor darah
( ) Ada
a. .................................
b. .................................
c. .................................
( ) Belum ada
g. Stiker P4K
( ) Ada
( ) belum ada
h. Riwayat KB
( ) Belum pernah KB karena hamil pertama
( ) Tidak pernah KB
( ) Jangka Pendek (Pil, Suntik, Kondom)
( ) Jangka Panjang (IUD, Implan)
 ( ) Kontrasepsi Mantap (MOW, MOP)
( ) Alamiah (Kalender, MAL, Coitus Interuptus)
3. Riwayat persalinan yang lalu (diisi jika Riwayat Kehamilan lebih dari 2 kali)
a. ( ) Hamil pertama
b. ( ) Normal
c. ( ) Vacum Ekstraksi
d. ( ) Manual Plasenta
e. ( ) IUFD
f. ( ) Sesar
g. ( ) Melahirkan Bayi Besar > 4 KG
h. ( ) Bayi Kembar
i. ( ) Kelainan bawaan
j. ( ) Penyakit penyerta kehamilan (DM, Asma, Jantung, Hipertensi, TBC, gangguan ginjal,
anemia, PMS, dan Malaria)
k. ( ) Dengan tranfusi darah
l. ( ) Persalinan kurang bulan
m. ( ) Persalinan Lebih bulan
4. Tanda Bahaya Kehamilan Sekarang

No Tanda Bahaya ( ) No Tanda Bahaya ( )

1 Tidak ada tanda bahaya 11 Ibu mengeluh sesak nafas

2 Ibu tidak mau makan dan atau muntah terus 12 Demam/Panas Tinggi
menerus

3 Perdarahan lewat jalan lahir 13 Kejang

4 Pusing yang hebat 14 Keluar air ketuban

5 Bengkak pada kaki sampai tangan dan wajah 15 Gerakan janin berkurang

6 Letak Lintang 16 Letak sungsang

7 Gemelli 17 Hidramnion

8 Nyeri dada / ulu hati/ jantung berdebar-debar 18 Batuk lama ≥ 2 minggu

9 Hipertensi 19 Diare berulang

10 Sulit tidur dan cemas berlebihan 20 Terasa sakit pada saat

kencing/keputihan/gatal di daerah
kemaluan

G. Anggota keluarga yang nifas

( ) Ada ( ) tidak ada

Jika ada :
1. Nama ibu nifas : .............
2. Nifas Hari/minggu ke : .............
3. Pemberian vitamin A
( ) Ya ( ) tidak
4. Pemberian tablet Fe
( ) Ya ( ) tidak
5. Makanan yang dipantang selama hamil
( ) ada ( ) ti dak ada

Jika ada (sebutkan) :............................

6. Ibu menjaga kebersihan alat kelamin
( ) Ya ( ) tidak
7. Kebutuhan istirahat
( ) Cukup
( ) Tidak Cukup
8. Apakah ibu menyusui?
( ) Ya ( ) ti dak

Bila tidak alasannya (sebutkan) :..........

9. Masalah menyusui
( ) Tidak ada
( ) Puting lecet
( ) Luka atau perdarahan puting
( ) Bendungan payudara
( ) Nyeri payudara atau pembengkakan payudara
( ) Mastitis
( ) Abses payudara
( ) Tidak menyusui
10. Tanda bahaya dan komplikasi masa nifas
( ) Tidak ada
( ) Demam tinggi
( ) Nyeri perut berat
( ) Cairan vagina bau busuk
( ) Bengkak di tangan, wajah, tungkai
( ) Sakit kepala atau pandangan kabur
( ) Perdarahan berlebihan
( ) Rasa sakit, merah, lunak, dan pembengkakan di kaki
( ) Kehilangan Nafsu Makan dalam Waktu yang Lama
( ) Rasa Sakit Waktu Berkemih
( ) Infeksi
( ) Kejang

Jika ada :
Penanganan
( ) dibiarkan ( ) diobati sendiri
( ) ke dukun ( ) nakes
11. Tanda dan gejala gangguan psikologis
( ) Tidak ada
( ) Perasaan sedih, kecewa dan putus asa
( ) Sulit tidur atau imsomnia
( ) Sering menangis
( ) Gelisah, cemas, dan iritable yang berlebihan
( ) Merasa Letih dan lelah
( ) Semangat menurun ataupun kehilangan sensasi menyenangkan
( ) Mudah tersinggung / labil
( ) Sakit kepala
( ) Peningkatan ataupun penurunan berat badan secara tiba-tiba
( ) Memperlihatkan penurunan minat pada bayinya
( ) Menolak makan dan minum
12. Gangguan psikologis masa nifas
( ) Tidak ada
( ) Post partum blues/baby blues
( ) Depresi post partum
( ) Psikosa post partum
13. Rencana ber-KB
( ) Belum ada rencana
( ) Jangka Pendek (Pil, Suntik, Kondom)
 ( ) Jangka Panjang (IUD, Implan)
( ) Kontrasepsi Mantap (MOW, MOP)
( ) Alamiah (Kalender, MAL, Coitus Interuptus)

H. Anggota keluarga yang mempunyai neonatus (0-28 hari)

( ) Ada ( ) tidak ada

Jika ada:
1. Nama Neonatus : ..................
2. Umur neonatus : ...................
3. BB terakhir: KG
TB terakhir : cm
( ) Sesuai dengan usianya ( ) tidak sesuai
4. Imunisasi yang diberikan
( ) lengkap (Hb 0, BCG, Polio) ( ) tidak lengkap
5. Alasan tidak lengkap
( ) anak sakit ( ) lupa ( ) tidak tahu
6. Kelainan neonatus
( ) tidak ada ( ) ikterik
( ) tetanus neonatorum ( ) kelainan congenital
( ) asfiksia ( ) Hipotermi
7. Pemberian nutrisi
( ) ASI saja ( ) ASI + PASI
( ) ASI + MP ASI ( ) tidak diberi ASI

I. Anggota keluarga yang mempunyai bayi ( 29 hari-12 bulan)

( ) Ada ( ) tidak ada

Jika ada:
1. Umur bayi :...........Bulan
2. Penimbangan posyandu
( ) setiap bulan ( ) tidak teratur ( ) tidak pernah
3. BB terakhir: KG
TB terakhir : cm
4. Status gizi berdasarkan tinggi badan
( ) Pendek ( ) Normal
5. Status gizi berdasarkan penimbangan terakhir
( ) Normal ( ) BGT ( ) BGM
6. Imunisasi yang telah diberikan (disesuaikan dengan umur bayi)
( ) lengkap ( ) tidak lengkap
7. Alasan tidak lengkap
( ) anak sakit ( ) lupa ( ) tidak tahu
8. Pemberian nutrisi
( ) ASI
( ) ASI + PASI sebelum 6 bulan
( ) ASI + PASI setelah 6 bulan
( ) ASI + MP ASI sebelum 6 bulan
( ) ASI + MP ASI setelah 6 bulan
( ) PASI + MP ASI sebelum 6 bulan
( ) PASI + MP ASI setelah 6 bulan
( ) tidak diberi ASI
9. Kelainan/cacat bawaan
( ) Fisik ( ) Mental ( ) Tidak ada
J. Anggota keluarga yang mempunyai balita 1-5 tahun
( ) ada ( ) tidak ada

Jika ada :
1. Umur Balita :...........Bulan
2. Penimbangan posyandu
( ) setiap bulan ( ) tidak teratur ( ) tidak pernah
3. BB terakhir: KG
TB terakhir : cm
4. Status gizi berdasarkan tinggi badan
( ) Pendek ( ) Normal
5. Status gizi berdasarkan penimbangan terakhir
( ) Normal ( ) BGT ( ) BGM
6. Apakah anak mengalami susah makan?
( ) Iya ( ) Tidak
7. Jenis makanan untuk anak
( ) Bergizi dan bervariasi
( ) Kurang Bergizi dan tidak bervariasi
8. Pemberian vitamin A
( ) 2 kali ( ) 1 kali ( ) tidak dapat
9. Kelainan/cacat bawaan
( ) Fisik ( ) Mental ( ) Tidak ada

K. Pasangan Usia Subur (Khusus PUS yang mempunyai neonatus, bayi dan balita)
( ) ada ( ) tidak ada
1. Jenis kontrasepsi yang digunakan
( ) pil ( ) suntik ( ) Implan
( ) IUD ( ) MOW/MOP ( ) tidak menggunakan
( ) Kondom ( ) Alamiah (kalender, CI)

Jika KB :
a. Lama penggunaan
( ) < 1 tahun ( ) 1-5 tahun ( ) > 5 tahun
b. Keluhan yang dirasakan
( ) gangguan haid ( ) peningkatan BB
( ) penurunan BB ( ) gangguan saat berhubungan
( ) tanda-tanda infeksi ( ) lain-lain, sebutkan :.................

Jika tidak ber KB :

Alasannya :
( ) Agama ( ) Ingin anak ( ) Sedang hamil
( ) Masa nifas ( ) Tidak tahu ( ) Budaya

L. PMS (Semua Ibu)

1. Apakah ada keluhan?
( ) Tidak ada keluhan

( ) Keputihan yang tidak normal

( ) Ada bintik merah atau benjolan pada kemaluan
( ) Masalah hubungan seksual
( ) Keluhan buang air kecil (BAK)
2. Jika ada keluhan, apakah sudah berobat
( ) Sudah

( ) b el um

M. Kesehatan Remaja
 1. Apakah kebiasaan remaja untuk menggunakan waktu senggang?
( ) Pengangguran
( ) Hal positif : olah raga, kegiatan rohani,
( ) lainnya
2. Apakah remaja sudah mendapatkan pendidikan kesehatan oleh petugas
kesehatan tentang narkoba, dan sex bebas?
( ) pernah
( ) tidak pernah
3. Apakah terdapat masalah reproduksi pada remaja putra/putri?
( ) ya
( ) tidak
4. Bagaimana sikap remaja bila menghadapi masalah?
( ) Berbicara dengan orang tua dan keluarga
( ) Berbicara ke teman
( ) Diam saja
( ) Mengalihkan ke perilaku negatif (mabuk, narkoba, dll)
( ) Lainnya ….
5. Apakah remaja pernah mendapatkan penyuluhan kesehatan oleh petugas
kesehatan dalam 6 bulan terakhir ?
( ) Pernah, topik …………………
( ) Tidak
6. Apakah terdapat organisasi remaja ?
( ) ada
( ) tidak ada
7. Apakah terdapat organisasi remaja yang masih aktif ?
( ) Ya, setiap kapan pertemuan ….
( ) Tidak

N. Lansia
1. Apakah ada posyandu lansia ?
( ) Ada
( ) Tidak
2. Apakah lansia memanfaatkan posyandu lansia?
( ) Ya
( ) Tidak
3. Penyakit apakah yang pernah dialamioleh lansia ?
( ) Rematik
( ) Hipertensi
( ) TBC
( ) Diabetes Melitus (Kencing manis)
4. Masalah kesehatan yang mungkin dibutuhkan ?
Gejala …………..
 A. Lampiran 10. Kuesioner Pengetahuan

KUESIONER KEHAMILAN

No Pengetahuan tentang kehamilan : B S

1 Tujuan pemeriksaan kehamilan adalah mencegah terjadinya komplikasi pada masa kehamilan

2 Ibu hamil yang sudah pernah hamil sebelumnya tidak perlu melakukan pemeriksaan kehamilan

3 Jadwal kunjungan pemeriksaan selama masa kehamilam dilakukan paling sedikit 4 kali

4 Pemeriksaan kehamilan dapat dilakukan di dukun beranak

5 Imunisasi tetanus pada ibu hamil bertujuan memberikan kekebalan pada janin dan ibu

6 Tablet tambah darah hanya di minum saat ibu kurang darah

7 Siapa yang akan menolong persalinan harus direncanakan saat kehamilan

8 Ibu hamil harus makan yang banyak gizinya dan lebih sering

9 Makanan jenis ikan, daging, telur tidak baik bagi ibu hamil karena menyebabkan ketuban keruh

10 Jika ibu mengalami perdarahan segera pergi ke dukun beranak

KUESIONER PERSALINAN

No Pengetahuan tentang persalinan : B S

1 Tanda persalinan adalah perut mules dan teratur, mengeluarkan lendir bercampur darah

2 Keluar air ketuban sebelum bayi lahir lebih dari 6 jam merupakan tanda bahaya kehamilan

3 Jika ibu mengalami kejang-kejang saat melahirkan harus diberi makan dan minum yang cukup

4 Apabila persalinan dengan dukun sebaiknya didampingi oleh tenaga kesehatan (Bidan)

5 Ibu yang sedang dalam masa persalinan harus diberi makan dan minum yang cukup

6 Selama masa persalinan ibu diperbolehkan jalan-jalan supaya bayi cepat keluar

7 Mengejan pada saat mengeluarkan bayi harus dengan sekuat tenaga sambil menahan nafas

8 Segera setelah bayi lahir, diletakkan diatas dada ibu supaya bayi segera menyusu

9 Bila ada perdarahan setelah bayi lahir, maka ibu harus siap-siap untuk dikirim ke Rumah Sakit

10 Setelah bayi lahir tidak boleh segera dipasang stagen

KUESIONER NIFAS

No Pengetahuan tentang nifas B S

1 Masa nifas berlangsung sampai 40 hari

2 Selama masa nifas ibu harus makan yang banyak gizinya

3 Selama masa nifas ibu harus melakukan kunjungan dengan dokter atau bidan untuk memantau kesehatannya

4 Perawatan daerah kemaluan dilakukan dengan membubuhi ramuan jamu supaya kandungan cepat pulih

5 Untuk memperlancar ASI, ibu harus menyusui bayi sesering mungkin

6 Manfaat menyusui bagi ibu adalah mempercepat pulihnya alat kandungan

7 Ibu nifas harus mengonsumsi tablet tambah darah

8 Ibu yang mengalami demam/perdarahan berbau busuk adalah normal

9 Ibu Nifas harus mendapatkan vitamin A

10 Ibu nifas tidak diperbolehkan mengonsumsi makan-makanan yang berbau amis agar mempercepat penyembuhan luka jahit pada
alat kelaminnya

KUESIONER NEONATUS & BAYI

No Pengetahuan tentang neonatus & bayi ( 0 - 12 bulan) B S

1 Manfaat ASI adalah memberi kekebalan pada bayi

2 Menyusui dengan ASI saja selama 6 bulan setelah bayi lahir tanpa memberikan makanan apapun

3 Merawat tali pusat harus dilakukan setiap hari paling sedikit 2 kali sehari

4 Merawat tali pusat cukup dengan disabun dan dikeringkan, tanpa obat apapun

5 Bayi harus dicegah supaya tidak kedinginan dengan memberikan selimut hangat

6 Tanda bahaya yang harus diwaspadai adalah bila bayi baru lahir mengalami demam
7 Bayi yang mengalami biru-biru pada wajah dan kulit bukan tanda bahaya

8 Jenis imunisasi dasar yang harus diberikan pada anak adalah , BCG,Polio, DPT, Hepatitis, Campak

9 Bayi harus dijemur pada pagi hari supaya bayi tidak kuning

10 Bayi usia 3 bulan boleh diberikan pisang apabila menangis karena lapar

KUESIONER BALITA

No Pengetahuan tentang Balita (1 - 5 tahun) B S

1 Anak yang berusia 1,5 tahun belum bisa berjalan adalah hal yang normal

2 Orang tua harus memberikan kebebasan waktu kepada anak untuk bermain tanpa dibatasi

3 Balita diperbolehkan jajan sesuka hatinya

4 Setiap bulan anak harus dibawa ke posyandu untuk mengetahui pertumbuhan dan perkembangannya

5 Pemberian Vit A warna merah diberikan pada semua anak 2 kali setahun

6 Anak yang pendiam dan sibuk bermain sendiri tanpa mempedulikan lingkungan merupakan tanda bahaya

7 Ibu harus memberikan rangsangan kepada anak untuk memacu perkembangan anak

8 Balita harus mengonsumsi makanan yang bergizi dan bila perlu ditambahkan susu

9 Orang tua harus selalu memberikan susu setiap kali anak meminta meskipun anaknya tidak makan sama sekali karena sudah
kenyang minum susu

10 Balita yang gemuk sekali adalah balita yang sehat

KUESIONER KB

No Pengetahuan tentang KB B S

1 Tujuan mengikuti KB adalah untuk mengatur jumlah kelahiran

2 Jenis kontrasepsi yang efektif mencegah kehamilan adalah pil, suntik, susuk, IUD/AKDR/spiral

3 Jenis kontrasepsi sederhana seperti kondom, kalender kurang efektif dalam mencegah kehamilan

4 Pemakaian kontrasepsi steril dianjurkan pada ibu setelah usia 35

5 Pemakaian kontrasepsi suntik 3 bulan kadang dijumpai efek samping seperti flek, tidak haid

6 Apabila ibu menyusui secara eksklusif sebelum usia bayi 6 bulan, maka ibu tidak perlu menggunakan KB yang lain

7 KB suntik yang kombinasi (1 bulan) tidak diperbolehkan digunakan oleh ibu menyusui karena dapat mengurangi produksi ASI

8 Ibu nifas dapat melakukan hubungan seksual dengan suami setelah 1 minggu setelah melahirkan

9 Semua alat kontrasepsi dapat mencegah penularan penyakit menular seksual

10 Ibu yang menggunakan KB pasti tidak akan hamil

KUESIONER PENGETAHUAN PHBS

No Pengetahuan PHBS B S

1 Kita mandi harus menggunakan sabun agar kuman dan kotoran mudah terbuang dari kulit sehingga kulit bersih dan sehat

2 Sebaiknya mandi satu kali dalam sehari sudah cukup

3 Kita harus menggosok gigi agar gigi dan mulut bersih dan sehat

4 Sebaiknya kita menggosok gigi 2 kali sehari

5 Kita tidak perlu mencuci tangan dengan menggunakan sabun sebelum maupun setelah makan, dan setelah BAB dan BAK

6 Kuku panjang dan kotor menyebabkan cacingan karena kuku panjang dapat mengandung telur cacing

7 Kita bisa sakit perut karena makan makanan yang mengandung kuman dan bakteri

8 Gizi seimbang adalah hanya makanan – makanan yang mengenyangkan

9 Sebaiknya membuang sampah di tempat sampah yang tersedia

10 kita harus menjaga lingkungan sekitar tetap bersih

KUNCI JAWABAN KUESIONER TINGKAT PENGETAHUAN

NO Hamil (WUS) Persalinan Nifas Neo & Bayi Balita KB PHBS

1 B B B B S B B

2 S B B B B B S

3 B S B B S S B
 4 S B S B B B B

5 B B B B B B S

6 S B B B B B B

7 B S S S B B B

8 B B S B B S S

9 S B B B S S B

10 S B S S S S B

Cara pengolahan dapat diolah dengan menggunakan Ms. Excel atau SPSS

Hasil Analisa :
Baik: Hasil persentase 76% - 100%
Cukup : Hasil persentase 56% - 75%
Kurang : Hasil persentase < 55%

Lampiran 10 Coding SPSS

CODING SPSS

A Item Code

1 Kode String

2 Desa 1 = Desa
2 = Desa
3 = Desa

3 Dusun 1 =

4 RT 1 = RT 01 (contoh)
2 = RT 02

5 RW 1 = RW 11
2 = RW 13

B Distribusi jumlah anggota keluarga berdasarkan umur

1 Nama String

2 Jenis Kelamin 1 = Laki-laki, 2 = perempuan

3 Umur 1 = 0-28 hari

2 = 1-12 bulan
3 = 1-5 tahun
4 = 5-9 tahun
5 = 10-19 tahun
6 = 20-35 tahun
7 = 36-59 tahun
8 = > 60 tahun

4 Agama 1 = Islam
2 = Kristen
3 = Katolik
4 = Hindhu
5 = Budha
6 = lain-lain

5 Pendidikan 0 = Tidak sekolah

1 = tidak tamat SD
2 = tamat SD
3 = tamat SMP
4 = tamat SMA
5 = tamat Perguruan tinggi
6 = masih sekolah (SD, SMP, SMA, PT)
7 = belum sekolah

6 Pekerjaan 0 = tidak bekerja

 1 = Petani
2 = wiraswasta
3 = Swasta
4 = PNS
5 = TNI/POLRI
6 = lainnya

7 Golongan Darah 1 = A
2 = B
3 = AB
4 = O

C Distribusi berdasarkan tingkat ekonomi

1 Penghasilan 1 = < Rp 1.400.000

2 = > Rp 1.400.000

2 Status 1 = tetap
2 = tidak tetap

3 Asuransi 1 = BPJS
2 = lainnya (asuransi swasta)
3 = tidak punya

D Distribusi PHBS

1 Perokok 1 = Ada(di dalam rumah)

2 = Ada (di luar rumah)
3 = tidak ada

2 Cucitangan 1 = Ya
2 = Tidak

3 Sikat gigi 1 = Ya
2 = Tidak

4 Sumber air 1 = Sumur

2 = PDAM
3 = sungai

5 Kualitas 1 = berbau
2 = berasa
3 = berwarna
4 = tidak berbau
5 = tidak berasa
6 = tidak berwarna
7 = tidak berbau dan tidak berasa
8 = Tidak berbau, tidak berasa dan Tidak berwarna

6 Makanan 1 = Bergizi dan bervariasi

2 = tidak bergizi dan tidak bervariasi

7 Sampah 1 = ada tempat pembuangan sampah yang tertutup

2 = ada tempat sampah yang terbuka
3 = tidak ada tempat sampah

8 Cara pembuangan 1 = dibakar

2 = ditimbun
3 = disembarang tempat
4 = sungai
5 = dikebun

9 Limbah 1 = tertutup lancar

2 = tertutup tergenang
3 = terbuka lancar
4 = terbuka tergenang

10 Jarak Pembuangan 1 = < 10 M

2 = > 10 M

11 Jamban 1 = WC
 2 = jumbleng/cemplung
3 = Kali/sungai
4 = sembarangan tempat

12 Jarak Jamban 1 = < 10 M

2 = > 10 M

13 Hewan peliharaan 1 = Punya

2 = tidak Punya

14 Kandang 1 = Dalam rumah

2 = Luar rumah
3 = tidak punya kandang

E Keputusan 1 = suami
2 = istri
3 = suami & istri
4 = anak
5 = orangtua

F Distribusi anggota keluarga yang hamil saat ini

Nama_hamil String

1 Riwayat Kehamilan

a. Buku_ KIA 1 = Punya

2 = Belum punya

b. Gravida 1 = 1
2 = 2-3
3 = >4

c. Paritas 1 = 1
2 = 2 dan 3
3 = >4

d. Abortus 1 = 1
2 = >2
3 = belum pernah

e. AH 1 = <2
2 = >3

f. HPHT String

HPL String

UK.Sekarang 1 = trimester 1
2 = trimester 2
3 = trimester 3

g. Umur.Bumil 1 = < 20 tahun

2 = 20-35 tahun
3 = > 35 tahun

h. Jarak.Hamil.Skg 1 = Hamil pertama

2 = < 2 tahun
3 = 2-10 tahun
4 = > 10 tahun

i. ANC 1 = Ya
2 = Tidak

Jika ANC :
1 = RS/Puskesmas
2 = Polindes
3 = Dokter
4 = Bidan Praktek
5 = Posyandu

Jika Tidak ANC :

1 = Tidak tahu
2 = Tidak mau
 3 = Jarak Yan-Kes jauh
4 = Lain-lain....

j. FrekuensiANC 1 = Lengkap
2 = Tidak lengkap
3 = Tidak pernah

k. Rencana_hamil 1 = Ya
2 = Tidak

l. TT.Sekarang 1 = Lengkap
2 = tidak lengkap
3 = tidak imunisasi

Jika tidak imunisasi :

1 = tidak tau
2 = Yankes jauh
3 = Tau tapi tidak mau
4 = lain-lain

m. Fe.Hamil 1 = 90 tablet
2 = < 90 tablet
3 = tidak diberikan

n. Minum.Jamu 1 = ya
2 = tidak

o. TB String

Klas_TB 1 = < 145 cm

2 = > 146 cm

p. BB String

IMT 1 = Kurus
2 = Ideal
3 = Gemuk
4 = Obesitas

q. Kenaikan_BB 1 = Kurang
2 = Sesuai
3 = Lebih

r. Gizi

a. Gizi_seimbang 1 = Ya
2 = Tidak
b. Pantangan 1 = ada
2 = tidak ada

Jika ada : ......(string)

c. Lila 1 = < 23,5 cm

2 = > 23,5 cm

d. Hb 1 = belum pernah cek Hb

2 = < 11 gr%
3 = > 11 gr%

s. Istirahat_hamil 1 = Cukup
2 = Tidak cukup

t. Kebersihan_payudara 1 = Ya
2 = Tidak
u. Aktifitas_Fisik 1 = Berat
2 = Sedang
3 = Ringan
v. Masalah 1 = Tidak ada
2 = Mual muntah berlebihan
3 = perdarahan
4 = Pusing hebat
 5 = Pandangan kabur
6 = Kejang
7 = Demam tinggi

w. Penyuluhan (sesuaikan kasus yang ditemui)

x. Dokter_Gigi 1 = Sudah
2 = Belum
y. Petugas_gizi 1 = Sudah
2 = Belum

2. Rencana Persalinan

a. Rencana_Persalinan 1 = Nakes
2 = Non Nakes

b. Tempat_Bersalin 1 = Rumah
2 = BPM
3 = Klinik pratama
4 = RS
5 = Rumah Dukun

c. Pendamping 1 = Suami
2 = Orangtua
3 = Keluarga lain
4 = Tidak ada pendamping

d. Transportasi 1 = Kendaraan pribadi

2 = Ambulan Desa
3 = Kendaraan sewa

e. Pembiayaan 1 = pribadi
2 = asuransi kesehatan

f. Donor darah 1 = Ada

2 = Belum Ada

g. Calon_donor String

h. P4K 1 = Ada
2 = Belum Ada

i. Riwayat_KB 1 = Belum pernah KB hamil pertama

2 = Tidak pernah KB
3 = Jangka Pendek
4 = Jangka Panjang
5 = Kontrasepsi Mantap
6 = Alamiah

3 Riwayat_persalinan 1 = Hamil pertama

2 = Normal
3 = Vacum Ekstraksi
4 = Manual Plasenta
5 = IUFD
6 = Sesar
7 = Bayi Besar
8 = Gemelli
9 = Kelainan bawaan
10 = Penyakit penyerta kehamilan
11 = Tranfusi darah
12 = Preterm
13 = Posterm

4 Bahaya_hamil 1 = Tidak ada tanda bahaya

2 = Hiperemesis gravidarum
3 = Perdarahan lewat jalan lahir
4 = Pusing yang hebat
 5 = Bengkak pada kaki, tangan dan wajah
6 = Letak Lintang
7 = Gemelli
8 = Nyeri dada / ulu hati/ jantung berdebar-debar
9 = Hipertensi
10 = Sulit tidur dan cemas berlebihan
11 = Sesak nafas
12 = Demam
13 = Kejang
14 = Keluar air ketuban
15 = Gerakan janin berkurang
16 = Letak sungsang
17 = Hidramnion
18 = Batuk lama ≥ 2 minggu
19 = Diare berulang
20 = Terasa sakit pada saat kencing/keputihan/gatal di daerah kemaluan

G Distribusi anggota keluarga yang nifas

Nama_nifas String

1 HariNifas

2 Vit.A 1 = Ya
2 = tidak

3 Fe 1 = Ya
2 = tidak

4 Pantangan_nifas 1 = ada
2 = tidak ada

Jika ada String

5 Kebersihan_nifas 1 = Ya
2 = tidak

6 Istirahat_nifas 1 = Cukup
2 = tidak cukup

7 Menyusui 1 = Ya
2 = tidak

Tidak_menyusui String

8 Masalah_menyusui 1 = Tidak ada

2 = Puting lecet
3 = Luka atau perdarahan puting
4 = Bendungan payudara
5 = Nyeri payudara atau pembengkakan payudara
6 = Mastitis
7 = Abses payudara
8 = Tidak menyusui

9 bahaya_nifas 1 = Tidak ada

2 = Demam tinggi
3 = Nyeri perut berat
4 = Cairan vagina bau busuk
5 = Bengkak di tangan, wajah, tungkai
6 = Sakit kepala atau pandangan kabur
7 = Perdarahan berlebihan
8 = Rasa sakit, merah, lunak, dan pembengkakan di kaki
9 = Kehilangan Nafsu Makan dalam Waktu yang Lama
10 = Rasa Sakit Waktu Berkemih
 11 = Infeksi
12 = Kejang

10 Penanganan 1 = dibiarkan
2 = diobati sendiri
3 = ke dukun
4 = nakes
Tuliskan ‘0’ jika tidak ada tanda bahaya

11 Tanda_psikologis 1 = Tidak ada

2 = Perasaan sedih, kecewa dan putus asa
3 = Sulit tidur atau insomnia
4 = Sering menangis
5 = Gelisah, cemas, dan iritable yang berlebihan
6 = Merasa Letih dan lelah
7 = Semangat menurun ataupun kehilangan sensasi menyenangkan
8 = Mudah tersinggung / labil
9 = Sakit kepala
10 = Peningkatan ataupun penurunan berat badan secara tiba-tiba
11 = Memperlihatkan penurunan minat pada bayinya
12 = Menolak makan dan minum

12 Gangguan_psikologis 1 = Tidak ada

2 = Post partum blues/baby blues
3 = Depresi post partum
4 = Psikosa post partum

13 Rencana_KB 1 = Belum ada rencana

2 = Jangka Pendek
3 = Jangka Panjang
4 = Kontrasepsi Mantap
5 = Alamiah

H Distribusi anggota keluarga yang mempunyai neonatus 0-28 hari

Neonatus 1 = ada
2 = tidak ada

1 Umur Numerik

2 BB_lahir Numerik

BB_neonatus Numerik

TB_neonatus Numerik

Hasil_Neo 1 = sesuai dengan usianya

2 = tidak sesuai

3 Imunisasi 1 = lengkap (Hb 0, BCG, Polio

2 = tidak lengkap

4 Alasan 1 = anak sakit

2 = lupa
3 = tidak tahu

5 Kelainan 1 = tidak ada

2 = ikterik
3 = tetanus neonatorus
4 = kelainan congenital
5 = asfiksia
6 = Hipotermi

6 ASI 1 = ASI saja

 2 = ASI + PASI
3 = ASI + MP ASI
4 = tidak diberi ASI

I Distribusi keluarga yang mempunyai bayi

Bayi 1 = ada
2 = tidak ada

1 Umur Numerik

2 Posyandu 1 = setiap bulan

2 = tidak teratur
3 = tidak pernah

3 BB_Bayi Numerik

TB_Bayi Numerik

4 Hasil_TB_bayi 1 = Pendek
2 = Normal

5 Timbang_Bayi 1 = normal
2 = BGT
3 = BGM

6 Imunisasi 1 = lengkap
2 = tidak lengkap

7 Alasan 1 = anak sakit

2 = belum saatnya
3 = lupa
4 = tidak tahu

8 ASI 1 = ASI eksklusif 6 bulan

2 = ASI saja < 6 bulan
3 = ASI + PASI
4 = ASI + MP ASI sebelum 6 bulan
5 = tidak diberi ASI

9 Kelainan_Bayi 1 = Fisik
2 = Mental
3 = Tidak ada

J Distribusi anggota keluarga yang mempunyai balita

Balita 1 = ada
2 = tidak ada

1 Umur Numerik

2 Posyandu 1 = setiap bulan

2 = tidak teratur
3 = tidak pernah

3 BB_Balita Numerik

TB_Balita Numerik

4 Hasil_Balita 1 = Pendek
2 = Normal

5 Timbang_balita 1 = Normal
2 = BGT
3 = BGM

6 Vit.A 1 = 2 kali
2 = 1 kali
3 = tidak dapat

7 Masalah_makan 1 = Ada
 2 = Tidak

8 Jenis_makan 1 = Bergizi dan bervariasi

2 = Kurang Bergizi dan bervariasi

7 Kelainan_Balita 1 = Fisik
2 = Mental
3 = Tidak ada

K PUS

1 KB 1 = pil
2 = suntik
3 = Implan
4 = IUD
5 = steril
6 = cara sederhana
7 = tidak menggunakan

2 Lama 1 = < 1 tahun

2 = 1-2 tahun
3 = 3-5 tahun
4 = > 5 tahun

3 Keluhan 1 = gangguan haid

2 = peningkatan BB
3 = penurunan BB
4 = gangguan saat berhubungan
5 = tanda-tanda infeksi
6 = lain-lain, sebutkan :.................

4 Alasan 1 = agama
2 = ingin anak
3 = sedang hamil
4 = masa nifas
5 = tidak tahu
6 = budaya

L Distribusi PMS

PMS 1 = Tidak ada keluhan

2 = Keputihan yang tidak normal
3 = Ada bintik merah atau benjolan pada kemaluan
4 = Masalah hubungan seksual
5 = Keluhan buang air kecil (BAK)

Tindakan_PMS 1 = Sudah
2 = belum