ANGKET PENGKAJIAN KOMUNITAS**

(COMMUNITY AS A PARTNER)
DI KELURAHAN KRENDOWAHONO RT 1V
WILAYAH KERJA PUSKESMAS GONDANGREJO
PROGRAM STUDI PROFESI NERS
STIKES KUSUMA HUSADA SURAKARTA

Tanggal Pengkajian :
Petunjuk : Isilah titik-titik di bawah ini sesuai dengan yang sebenarnya.
A. DATA INTI KOMUNITAS
1. Riwayat atau sejarah perkembangan komunitas
a. Sejarah perkembangan komunitas
b. Luas wilayah
c. Distribusi kekuatan komunitas dan pola perubahan komunitas
2. Data demografi**
3. Vital statistic**
4. Status kesehatan komunitas**
B. DATA SUB SISTEM KOMUNITAS
1. Lingkungan Fisik
Rumah
a. Jenis Rumah : ( ) Petak ( ) Tersendiri ( ) Lain-
lain…………..
b. Jenis Bangunan : ( ) Permanen ( ) Non permanen ( ) Semi
permanen
c. Luas bangunan :………
d. Luas pekarangan :……..
e. Status rumah : ( ) Kontrak ( ) Milik sendiri ( ) Lain-
lain….
f. Atap rumah : ( ) Genteng ( ) Seng ( ) Asbes ( )Lain-
lain….
g. Apakah di rumah terdapat jendela/ lubang angin : ( ) Ya ( )
Tidak
h. Apakah jendela dibuka setiap hari : ( ) Ya ( ) Tidak
i. Jika ya, berapa luas jendela/ lubang angin seluruhnya : ( ) < 20% luas
lantai ( ) > 20% luas lantai
j. Pencahayaan : ( ) kurang, > 25 cm dari jarak baca ( ) baik, < 25
cm dari jarak baca
k. Penerangan : ( ) Listrik ( ) Lampu tempel ( ) Petromaks
( ) Lain-lain

11

Program Studi Profesi Ners STIKes Kusuma Husada Surakarta

1
 l. Lantai : ( ) Ubin( ) Tanah ( ) Plester ( ) Papan ( )
Lain-lain….
m. Vektor yang banyak di sekitar rumah dan membahayakan kesehatan :
( ) Lalat ( ) Nyamuk ( ) Kecoa ( ) Anjing ( ) Burung
( ) Kucing ( ) Lain-lain………
n. Kebersihan di dalam rumah : ( ) Bersih ( ) Cukup bersih
( ) Tidak bersih
o. Bila tidak dibersihkan, disebabkan oleh : ( ) Sisa makanan ( )
Debu ( ) Sampah ( ) Lain-lain….
p. Kebersihan halaman : ( ) Bersih ( ) Tidak bersih

Sumber air
a. Apakah keluarga mempunyai sumber air sendiri : ( ) Ya ( )
Tidak
b. Jika iya, apa jenisnya : ( ) Sumur gali ( ) Sungai ( ) Mata air
( ) Ledeng ( ) Sumur pompa ( ) Sumur bor ( ) Lain-
lain, sebutkan……
c. Jika tidak mempunyai sumber air sendiri, darimana sumbernya……
d. Apakah air untuk minum diambil dari sumber air tersebut : ( ) Ya
( ) Tidak
e. Jika tidak, bagaimana memperolehnya….
f. Tempat penyimpanan air : ( ) Tertutup ( ) Terbuka
g. Pengurasan tempat penampungan air : ( ) < 3 hari ( ) > 3 hari
( ) Tidak pernah
h. Penggunaan air minum : ( ) Dimasak ( ) Tidak dimasak

Pembuangan air limbah

a. Apakah rumah memiliki saluran pembuangan air limbah : ( ) Ya
( ) Tidak
b. Jika iya, jenisnya : ( ) Got ( ) Sungai ( ) Selokan
( ) Tidak ada ( ) Lain-lain…
c. Bagaimana kondisi pembuangan air limbah : ( ) Tertutup lancar
( ) Tertutup tergenang ( ) Terbuka lancar ( ) Terbuka
tergenang

Pembuangan sampah
a. Cara pembuangan sampah pada keluarga :
( ) Dibakar ( ) Ditimbun ( ) Dibuang ke sungai
( ) Dibuang di sembarang tempat
b. Keadaan tempat penampungan sampah :
( ) Terpelihara ( ) Tidak terpelihara

Program Studi Profesi Ners STIKes Kusuma Husada Surakarta

2
 Kepemilikan Kandang Ternak
a. Apakah keluarga memiliki kandang ternak : ( ) Ya ( )
Tidak
b. Bila ada, bagaimana posisi kandang ternak tersebut : ( ) Menempel
dengan rumah ( ) Diluar rumah ( ) di dalam rumah
c. Bila mempunyai hewan ternak, bagaimana cara pemanfaatan kotoran
ternak :
( ) Ditampung ( ) Ditimbun ( ) Dibiarkan saja
( ) Dibuang sembarang tempat ( ) Lain-lain, sebutkan…..

2. Pelayanan kesehatan dan sosial**

a. Apakah ada anggota keluarga yang sakit dalam satu bulan terakhir :
( ) Ya ( ) Tidak
Jika ada, sebutkan anggota keluarga yang sakit………
b. Sebutkan jenis penyakitnya ………
( ) Demam Berdarah
( ) TBC
( ) Demam Thypoid (Tipes)
( ) Asma
( ) Infeksi Menular Seksual
( ) Batuk pilek
( ) Hipertensi
( ) Diabetes Mellitus (Kencing Manis)
( ) Penyakit jantung
( ) Lain-lain…….
c. Bagaimana cara mengatasi masalah kesehatan tersebut :
( ) berobat ke Puskesmas
( ) berobat ke RS
( ) berobat ke Dokter Umum
( ) berobat ke Dokter Spesialis
( ) berobat ke Perawat/ Bidan
( ) berobat ke dukun
( ) dibiarkan
( ) Lain-lain….
d. Apakah keluarga perlu mendapatkan pengarahan, penyuluhan/
informasi kesehatan : ( ) Ya ( ) Tidak

Masalah Kesehatan Pasangan Usia Subur**

a. Apakah ada salah satu anggota keluarga dalam Pasangan Usia Subur
(istri berusia 15-49 tahun atau belum menopause)
( ) Ya ( ) Tidak

Program Studi Profesi Ners STIKes Kusuma Husada Surakarta

3
 b. Bila Ya, apakah menjadi akseptor KB (menggunakan salah satu alat
kontrasepsi KB)
( ) Ya ( ) Tidak
c. Bila Ya, jenis kontrasepsi yang digunakan
( ) IUD ( ) Kondom ( )Suntik KB ( )
Pil KB
( ) Susuk ( ) Vasektomi ( ) Tubektomi ( )
Lainnya
d. Bila tidak alasannya
( ) Dilarang suami ( )Dilarang Agama ( )Tidak tahu ( )
Lainnya…

Masalah Kesehatan Ibu Hamil**

a. Apakah ada anggota keluarga dalam kondisi hamil :
( ) Ya ( ) Tidak
b. Usia ibu hamil……..
c. Hamil yang ke berapa ……..
d. Hamil yang sekarang, usianya…………….. (minggu)
e. Apakah ibu hamil melaksanakan pemeriksaan selama kehamilan :
( ) Ya ( ) Tidak
f. Dimana ibu hamil melaksanakan pemeriksaan selama kehamilan :
( ) Puskesmas ( ) Posyandu ( ) Dokter umum ( ) Dokter
spesialis
( ) Lain-lain, sebutkan…..
g. Berapa kali melaksanakan pemeriksaan kehamilan :
( ) 1x ( ) 2x ( ) 3x ( )4x ( ) lebih dari
h. Apabila telah melaksanakan pemeriksaan kehamilan di tenaga
kesehatan apakah ibu hamil mendapatkan tablet Fe dan asam folat :
( ) Ya ( ) Tidak
i. Apakah ibu pernah melakukan pemeriksan golongan darah dan urine :
( ) Ya ( ) Tidak
j. Apakah ibu memiliki KMS :
( ) Ya ( ) Tidak
k. Apakah keluarga pernah mendapatkan informasi tentang Program
Perencanaan Persalinan dan Pencegahan Komplikasi (P4K) persalinan:
( ) Ya ( ) Tidak
l. Apakah ibu hamil menempel stiker P4K di rumah :
( ) Ya ( ) Tidak
m. Apakah ibu hamil pernah mendapatkan informasi kelas ibu hamil :
( ) Ya ( ) Tidak
n. Apakah ibu hamil mengikuti kelas ibu hamil :
( ) Ya ( ) Tidak

Program Studi Profesi Ners STIKes Kusuma Husada Surakarta

4
 o. Apakah ibu hamil rutin mengikuti kegiatan posyandu :
( ) Ya ( ) Tidak

Masalah Kesehatan Ibu Menyusui**

a. Apakah ada ibu menyusui
( ) Ya ( ) Tidak
b. Bila Ya, apakah ibu menyusui anaknya
( ) Ya ( ) TidakBila
c. Bila Ya, lama menyusui…
( ) kurang dari 1 bulan ( ) 1-6 bulan ( ) 6 bulan -1 tahun ( )1
-2 tahun ( ) lebih dari 2 tahun
d. Bila Tidak menyusui alasannya….
( ) Pekerjaan ( ) Tidak Tahu ( ) Sakit ( )
Lainnya…..

Balita**
a. Apakah ada anggota keluarga yang berusia balita (bawah lima tahun)
( ) Ya ( ) Tidak
b. Apakah setiap bulan balita dibawa ke posyandu
( ) Ya ( ) Tidak
c. Bila Tidak, alasannya
( ) Jauh ( ) Tidak ada waktu ( ) Lain-lain, sebutkan….
d. Apakah anak ibu sudah diimunisasi
( ) Ya ( ) Tidak
e. Jenis imunisasi yang sudah didapatkan
( ) Polio….kali ( ) BCG ( ) DPT….kali ( ) Hepatitis (
)Camp
f. Bila tidak diimunisasi, alasannya
( ) Jauh ( ) Tidak ada waktu ( ) Lain-lain, sebutkan….
g. Apakah anak memiliki KMS
( ) Ya ( ) Tidak
h. Hasil penimbangan di KMS, pada saat ini berat badan anak berada
pada
( ) Di daerah garis hijau ( ) Diatas garis hijau-kuning
( ) Di bawah garis titik-titik ( ) Di bawah garis merah

Anak dan Remaja**

a. Dalam keluarga mempunyai anak sekolah/ remaja
( ) Ya ( ) Tidak
b. Jika Ya, usia anak saat ini

Program Studi Profesi Ners STIKes Kusuma Husada Surakarta

5
 ( ) 6 – 10 tahun ( ) 11 – 15 tahun ( ) 16 – 21 tahun
c. Pendidikan anak berada pada tingkat
( ) SD ( ) SMP ( ) SMA ( ) PT
d. Kegiatan anak di luar sekolah
( ) Kegamaan, sebutkan….. ( ) Karang Taruna
( ) Olahraga, sebutkan……… ( ) Lain-lain, sebutkan…..
e. Apakah ada anak yang menderita penyakit
( ) Ya ( ) Tidak
f. Jika Ya, sudahkah berobat
( ) Sudah ( ) Belum, alasannya…………………
g. Jika sudah, berobat kemana
( ) Medis, sebutkan…………….( ) Non medis, sebutkan….
h. Bagaimana penggunaan waktu luang anak
( ) Musik/ TV ( ) Olahraga ( ) Rekreasi
( ) Keagamaan
i. Kebiasaan anak
( ) Merokok ( ) Alkohol ( ) Narkoba
( ) Lain-lain, sebutkan……..

Usia Lanjut**
a. Apakah anggota keluarga ada yang berusia lanjut (lebih dari 60 tahun)
( ) Ya, usia……. ( ) Tidak
b. Apakah lansia memiliki keluhan penyakit
( ) Ya ( ) Tidak
c. Jika Ya, jenis penyakitnya
( ) Osteoporosis
( ) TBC
( ) Demam Thypoid (Tipes)
( ) Asma
( ) Katarak
( ) Rheumatik
( ) Hipertensi
( ) Diabetes Mellitus (Kencing Manis)
( ) Penyakit jantung
( ) Lain-lain…….
d. Upaya yang telah dilakukan
( ) berobat ke Puskesmas
( ) berobat ke RS
( ) berobat ke Dokter Umum
( ) berobat ke Dokter Spesialis
( ) berobat ke Perawat/ Bidan
( ) berobat ke dukun
( ) dibiarkan

Program Studi Profesi Ners STIKes Kusuma Husada Surakarta

6
 ( ) Lain-lain….
e. Penggunaan waktu senggang pada lansia
( )Berkebun/pekerjaan rumah ( ) Jalan-jalan ( )Senam
( )Lain-lain, sebutkan………
f. Apakah ada posyandu lansia di daerah tempat tinggal saudara
( ) Ada ( ) Tidak ada
g. Jika ada, apakah lansia ikut posyandu lansia tersebut
( ) Tidak ( ) Ya…….kali/bulan
h. Jika tidak, alasannya
( ) Tidak tahu ( ) Tidak mau

3. Ekonomi
a. Sumber pendapatan apa yang ada di wilayah keluarga :
( ) PNS ( ) Wiraswasta ( ) Pensiun
( ) Karyawan swasta ( ) Buruh ( ) Lain-lain, sebutkan….
b. Berapakah penghasilan rata-rata keluarga setiap bulan :
( ) < Rp. 500.000
( ) Rp. 500.000 – Rp. 1.000.000
( )> Rp. 1.000.000
c. Apakah keluarga mempunyai asuransi kesehatan :
( ) Ya ( ) Tidak
d. Jumlah pengeluaran rata-rata per bulan :
( ) < dari penghasilan ( ) sama dengan penghasilan
( ) > dari penghasilan

4. Komunikasi
a. Apakah ada tempat khusus warga berkumpul :
( ) Ya ( ) Tidak
Jika ada, dimana sebutkan…
b. Bahasa yang digunakan sehari-hari :
( ) Jawa ( ) Indonesia ( ) Lain-lain, sebutkan…
c. Melalui apakah keluarga menerima informasi tentang kesehatan :
( ) TV ( ) Koran/ majalah ( ) Edaran dari desa ( ) Radio
( ) Penyuluhan di Puskesmas/ Posyandu ( ) Papan
pengumuman di RW/ Desa

5. Keamanan dan Transportasi

a. Sarana trasnportasi umum yang digunakan oleh keluarga :
( ) Kendaraan pribadi ( ) Bus ( ) Angkutan Umum ( )
Andong ( ) Becak ( ) Lain-lain, sebutkan….
b. Cara keluarga pergi ke sarana pelayanan kesehatan :

Program Studi Profesi Ners STIKes Kusuma Husada Surakarta

7
 ( ) Jalan kaki ( ) Naik sepeda ( ) Naik sepeda motor (
) Naik mobil ( ) Naik andong ( ) Angkutan umum

6. Politik dan Pemerintahan

a. Perkumpulan yang diikuti oleh keluarga :
( ) Pengajian rutin ( ) Perkumpulan warga ( ) Lain-lain,
sebutkan…..
b. Apakah ada perkumpulan khusus untuk ibu hamil :
( ) Ya ( )Tidak
c. Jika ada, apakah ibu hamil mengikuti perkumpulan tersebut :
( ) Ya ( )Tidak
d. Apakah ada peran tokoh masyarakat, tokoh agama dalam keputusan
kesehatan pada ibu hamil :
( ) Ya ( )Tidak
7. Pendidikan
a. Sistem pendidikan yang diikuti oleh keluarga :
( ) Formal ( ) Non formal
b. Rata-rata pendidikan anggota keluarga :
( ) SD ( )SMP ( ) SMA ( )Perguruan tinggi
8. Rekreasi
a. Dimana keluarga menghabiskan waktu rekreasi :
( ) Pergi ketempat wisata
( ) Menonton tv bersama
( ) Memancing
( ) Lain-lain, sebutkan……

** : Kuesioner dapat berkembang sesuai dengan kebutuhan data yang diperlukan

oleh mahasiswa

Program Studi Profesi Ners STIKes Kusuma Husada Surakarta

8
 PLAN OF ACTION PRAKTIK KEPERAWATAN KELUARGA DAN KOMUNITAS
PROGRAM PROFESI NERS
STIKES KUSUMA HUSADA SURAKARTA

MINGGU
NO. MINGGU/KEGIATAN
1 2 3 4 5
PENGKAJIAN KOMUNITAS
1
(MW 1)

PERUMUSAN NCP KOMUNITAS

2
(MW 2, PEMBENTUKAN KADER)

IMPLEMENTASI KOMUNITAS
IMPLEMENTASI KELUARGA
3
PROMKES:PENDKES
EVALUASI KELUARGA

4 EVALUASI MW3

Program Studi Profesi Ners STIKes Kusuma Husada Surakarta

9
Program Studi Profesi Ners STIKes Kusuma Husada Surakarta
10