TUTOR KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH III

SKENARIO 2

OLEH

ONA ARIYANI UMATERNATE

142 20170020

C1

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT

UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA

2020
 Skenario 2“Bicara Pelo”

Seorang perempuan berusia 59 tahun sejak 1 hari SMRS mengalami penurunan kesadaran,
pasien cenderung mengantuk dan kadang bicara tidak nyambung.  Menurut anak pasien
bicara jadi pelo, ada kontak mata, tidak tersedak. Dua hari SMRS pasien mulai terlihat jalan
menyeret kaki kanannya, dan tangan kanan terlihat lebih lemah daripada kiri, kadang
mengeluh sakit kepala, tidak muntah, tidak kejang, tersedak bila minum. Pasien memiliki
riwayat penyakit hipertensi sejak 10 tahun yang lalu. Hasil pemeriksaan Hb 13,4; Ht
33,2;Leukosit: 9770, trombosit: 153.000, PT: 12,7;  K:11,8;APTT: 44,3; Kadar fibrinogen:
412,9; SGOT: 32; SGPT: 13; Ureum: 56; Kreatinin: 1,2; HBAIC: 5,6;Kolesterol: 102, GDP:
56. Hasil pemeriksaan X-ray thoraks: elongasiaorta, CT scan kepala: infark multipel di
kapsula interna kiri dan periventrikel lateralis corni anterior,MRI kepala:atrofi serebri dan
hidrosefalus ex. Vacuo, infark lama nukleus kaudatus, kapsula eksterna dan interna, basal
ganglia bilateral, dan thalamus kiri, white matter des, sinusitis maksilaris kanan dan
ethmoideus bilateral. Adapun terapi yang diberikan Citicoline 2x 500 mg, Ranitidin 2x1
tablet, Captopril 2x 25 mg, PCT 3x 500 mg, Simvastatin 1x 20 mg, Ceftriaxone 1x2 mg.

1. KLARIFIKASI KATA SULIT DAN KATA-KATA KUNCI

Kata Sulit
a. APTT : Activated partial Tromboplastin. Mendeteksi defisiensi sistem tromboplastin
b. Fibrinogen : Protein plasma yang menghasilkan oleh hepar
c. SGOT : Asparat Amintransferase (AST) dahulu SGOT (Serum Glumatamic
Oxaloasetik Transaminase ). AST adalah enzim yangmemiliki aktifitas Metabolisme
yang tinggi di temukan di jantung, hati, otot, limfa, pankreas dan paru-paru
d. SGPT : Alanin Aminotransferase (ALT) dahulu SGPT (Serum Glumatic Piruvate
Transaminase). Konsetrasi enzim ALT yang tinggi
e. Kreatinin : produk limbah nitrogenus dari metabolisme protein dan asam nukleat
f. Kolestrol : suatu senyawa yang ditemukan dalam banyak jaringan hewan
g. Kapsula : ligamentum yang membungkus suatu sendi yang bisa digerakan
h. Nukleus kaudatus : sturuktur yang mengandung materi genetik
i. Basal ganglia : masa subtansi grisea yang terdiri dan terletak didalm substansi alba
hemisfer serebri
j. Thalamus :dua buah daerah substansia griseria yang berada dalam hemisfer serebri
k. white matter des: jaringan saraf berwarna putih pada sistem saraf pusat
 l. sinusitis maksilaris : inflamasi sinus khususnya membran mukosa yang melapisi
sinus paranasal
m. Ethmoideus : tulang kranium yang kompleks terletak diantara os nasalis dan os
sfenoidalis
n. SMSR : Sebelum Masuk Rumah Sakit
o. Ureum : tes yang mengukur zat sisa dari metabolisme protein yang seharusnya
dibuang oleh ginjal. Kreatinin merupakan zat sisa hasil pemecahan otot yang akan
dibuang melalui ginjal
p. Hidrosefalus : penumpukan cairan serebrospinal pada rongga otak (ventrikel) yang
dapat menyebabkan kerusakan otak
Kata Kunci :
a. Pasien cenderung mengantuk dan kadang bicara tidak nyambung
b. Pasien memiliki riwayat penyakit hipertensi sejak 10 tahun yang lalu
c. Hasil pemeriksaan X-ray thoraks : elongasi aorta, CT scan kepala : infark multiple
dikapsula interna kiri dan periventrikal lateralis corni anterior, MRI Kepala : atrofi
serebri dan hidrosefalus ex. Vacou, infark lama nucleus kaudatus, kapsula eksterna
dan interna, basal ganglia bilateral, dan thalamus kiri, white matter des, sinusitis
maksilaris kanan dan ethmoideus bilateral
d. pasien mulai terlihat jalan menyeret kaki kanannya, dan tangan kanan terlihat lebih
lemah daripada kiri, kadang mengeluh sakit kepala, tidak muntah, tidak kejang,
tersedak bila minum
e. Adapun terapi yang diberikan Citicoline 2x 500 mg, Ranitidin 2x1 tablet, Captopril
2x 25 mg, PCT 3x 500 mg, Simvastatin 1x 20 mg, Ceftriaxone 1x2 mg

2. KATA/PROBLEM KUNCI
”Stroke Iskemik”

3. PERTANYAAN-PERTANYAAN PENTING
1. Komplikasi dari stroke iskemik?
2. Apa penyebab sehingga terjadi terjadi stroke iskemik?
3. Apa diagnosa dan intervensi yang bisa muncul pada kasus diatas?
4. Definisi dari stroke iskemik?
5. Nilai normal dari pemeriksaan kasus di atas?
6. Bagaimana penanganan awal dengan pasien stroke iskemik?
 7. Bagaimana upaya mencegah stroke iskemik?
8. Tanda dan gejala stroke iskemik
9. Jelaskan patofisiologi dari stroke iskemik?
10. Bagaimana terapi yang dilakukan pada pasien stroke iskemik?

4. JAWABAN
1. Komplikasi Stroke Non Hemoragik Menurut[ CITATION Sme10 \l 1033 ] komplikasi
stroke meliputi:
1) Hipoksia serebral Fungsi otak bergantung pada kesediaan oksigen yang
dikirimkan ke jaringan. Hipoksia serebral diminimalkan dengan pemberian
oksigenasi adekuat ke otak. Pemberian oksigen, mempertahankan hemoglobin
serta hematokrit akan membantu dalam mempertahankan oksigenasi jaringan.
2) Penurunan aliran darah serebral Aliran darah serebral bergantung pada tekanan
darah, curah jantung, dan integrasi pembuluh darah serebral. Hidrasi adekuat
cairan intravena, memerbaiki aliran darah dan menurunkan viskositas darah.
Hipertensi atau hipotensi perlu dihindari untuk mencegah perubahan pada
aliran darah serebral dan potensi meluasnya area cedera.
3) Embolisme serebral Terjadi setelah infark miokard atau fibrilasi atrium.
Embolisme akan menurunkan aliran darah ke otak dan selanjutnya akan
menurunkan aliran darah ke serbral. Disritmia dapat menimbulkan curah
jantung tidak konsisten, disritmia dapat menyebabkan embolus serebral dan
harus segera diperbaiki.
2. Stroke menurut (Enggarela, Muhartomo, & Setiawati, 2018), biasanya diakibatkan
oleh :
a. Trombosit (bekuan darah di dalam pembuluh darah otak atau leher).
b. Embolisme serebral (bekuan darah atau material lain yang dibawah ke otak dari
bagian tubuh yang lain.
c. Iskemia (penurunan aliran darah ke area otak).
d. Hemoragi serebral (pecahnya pembuluh darah serebral dengan perdarahan
kedalam jaringan otak atau ruang sekitar otak). Akibatnya adalah penghentian
suplai darah ke otak, yang menyebabkan kehilangan sementara atau permanen
gerakan, berpikir memori, bicara atau sensasi.
3. Diagnosa Keperawatan dan Intervensi
 Gangguan mobilitas fisik b/d gangguan muskuloskeletal d/d mulai terlihat jalan
menyeret kaki kanannya, dan tangan kanan terlihat lebih lemah daripada kiri,
kadang mengeluh sakit kepala [ CITATION PPN16 \l 1033 ]
Intervensi
1) Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik lainnya
2) Monitor kondisi umum selama melakukan mobilisasi
3) Fasilitasi aktivitas mobilisasi dengan alat bantu (mis. Pagar tempat tidur)
4) Jelaskan tujuan dan prosedur mobilisasi
5) Anjurkan melakukan mobilisasi dini
6) Anjurkan mobilisasi sederhana yang harus dilakukan (mis. Duduk ditempat
tidur, duduk di sisi tempat tidur, pindah dari tempat tidur ke kursi)
[ CITATION PPN18 \l 1033 ]

4. Stroke iskemi adalah keadaan tersumbatnya pembuluh darah yang menyebabkan

terhentinya seluruh atau sebagian aliran darah menuju otak. Stroke iskemi secara
umum disebabkan oleh aterotrombosis pembuluh darah serebral, baik yang besar
maupun yang kecil[ CITATION Yue16 \l 1033 ].
5. Nilai indeks eritrosit di dapat dari hasil pemeriksaan hemoglobin, hematokrit dan
jumlah eritrosit. Indeks eritrosit dapat ditetapkan dengan dua metode yaitu manual
dan automatic menggunakan Hematologi Analyser. Untuk menghitung indeks
eritrosit secara manual diperlukan nilai kadar hemoglobin, hematokrit dan hitung
eritrosit. Derajat klinis dari penderita stroke sangat bervariasi
tergantung dari berat ringannya stroke yang diderita dan cepat tidaknya seorang
pasien mendapatkan pertolongan (Gandoseobrata R, 2013).
6. Penanganan stroke iskemik. Penanganan awal akan berfokus untuk menjaga jalan
napas, mengontrol tekanan darah, dan mengembalikan aliran darah[ CITATION
Med19 \l 1033 ].
7. Pencegahan Stroke Iskemik
a. Faktor Genetik

Riwayat keluarga dengan stroke harus ditanyakan karena berhubungan dengan

peningkatan risiko stroke.
b. Inaktivitas Fisik
Aktivitas fisik disarankan karena mengurangi risiko stroke. Aktivitas fisik
aerobik, seperti jalan cepat, sepeda, berenang) secara teratur minimal tiga kali
 seminggu dapat menurunkan tekanan darah dan menurunkan berat badan. Selain
itu, olahraga dapat membantu penurunan aktivitas platelet, reduksi fibrinogen
plasma, dan meningkatkan aktivitas tissue plasminogen activator.
c. Dislipidemia
Selain perubahan pola hidup sehat, penggunaan statin direkomendasikan pada
prevensi primer.
d. Nutrisi dan Diet
Mengurangi konsumsi natrium dan meningkatkan konsumsi kalium. Dietary
approach to stop hypertension (DASH) direkomendasikan untuk menurunkan
berat badan. Diet dengan banyak buah dan sayur yang tinggi kalium dapat
mengurangi risiko stroke.
e. Hipertensi
Skrining teratur dan pemberian terapi yang sesuai harus dilakukan. Selain terapi,
perubahan pola hidup sehat dapat mengurangi risiko hipertensi dan stroke.
f. Obesitas dan Distribusi Lemak Tubuh
Penurunan berat badan direkomendasikan karena dapat menurunkan tekanan
darah.
g. Berhenti Merokok
Konseling dibutuhkan untuk membantu pasien berhenti merokok. Banyak
penelitian yang menunjukkan bahwa stroke iskemik dan stroke hemorrhagik
memiliki hubungan dengan merokok.
h. Fibrilasi Atrial, Stenosis Mitral, Thrombus
Penggunaan antikoagulan seperti warfarin, apixaban, dan dabigatran
direkomendasikan pada pasien dengan fibrilasi atrial, stenonis mitral, atau
thrombus untuk mencegah stroke iskemik pada pasien.
i. Antiplatelet
Pemakaian antiplatelet ganda, aspirin dan clopidogrel, direkomendasikan untuk
pencegahan sekunder pada pasien dengan kejadian stroke iskemik minor
atau transient ischemic  attack dengan risiko tinggi. Untuk profilaksis
primer, penggunaan aspirin masih mengundang kontroversi sehingga dokter harus
menimbang potensi manfaat dan kerugian, serta mendiskusikannya bersama
pasien[ CITATION Gol15 \l 1033 ].

8. Tanda dan gejala yang sering muncul pada Stroke Iskemik yaitu:
a. Transient ischemic attack (TIA)
Timbul hanya sebentar selama beberapa menit sampai beberapa jam dan hilang
sendiri dengan atau tanpa pengobatan. Serangan bisa muncul lagi dalam wujud
sama, memperberat atau malah menetap.
b. Reversible Ischemic Neurogic Difisit (RIND)
 Gejala timbul lebih dari 24 jam.
c. Progressing stroke atau stroke inevolution
Gejala makin lama makin berat (progresif) disebabkan gangguan aliran darah
makin lama makin berat
d. Sudah menetap atau permanen
9. Patofisiologi Stroke Iskemik
Stroke iskemik disebabkan oleh trombosis akibat plak aterosklerosis yang
memberi vaskularisasi pada otak atau oleh emboli dari pembuluh darah diluar otak
yang tersangkut di arteri otak. Trombosis selanjutnya melekat pada permukaan
plak bersama fibrin, perlekatan trombosit terjadi secara perlahan akan
memperbesar ukuran plak sehingga terbentuk thrombus. Trombus didalam
pembuluh darah, dapat menyebabkan pengurangan aliran darah yang menuju ke
otak sehingga sel otak akan mengalami kekurangan oksigen, dimana sel otak yang
mengalami kekurangan oksigen dan glukosa akan menyebabkan asidosis. Asidosis
dapat mengakibatkan natrium, klorida, dan air masuk ke dalam sel otak sehingga
terjadi edema setempat dan kalium akan keluar secara berlebihan menyebabkan
depolarisasi di dalam sel, kalsium juga akan masuk dan memicu serangkaian
radikal bebas yang menyebabkan membran sel mengkerut dan tubuh mengalami
defisit neurologis (Fauzi,2013).
10. Terapi Stroke Iskemik

Terapi stroke iskemik bertujuan untuk mempertahankan jaringan pada ischemic

penumbra. Terapi yang dapat diberikan mencakup pemberian recombinant tissue-
type plasminogen activator (rtPA), aspirin, antikoagulan, dan terapi suportif.
Antihipertensi tidak lagi disarankan karena justru menyebabkan keluaran yang
buruk.
a. rtPA
Pemberian rtPA (recombinant tissue-type plasminogen activator) merupakan
pilihan yang biasa dilakukan sebagai upaya revaskularisasi sebagai agen
trombolisis. Pemberian trombolisis harus dipertimbangkan pada stroke
iskemik. Pemberian recombinant tissue-type plasminogen activator harus
segera dilakukan dalam 3 jam sejak onset terjadinya stroke dan kemungkinan
stroke hemoragik telah disingkirkan.
Beberapa rumah sakit menetapkan bahwa skor NIHSS dibawah 5 merupakan
kontraindikasi dari penggunaan rtPA. Walaupun begitu, hal tersebut dibantah
oleh laporan sebuah studi dimana tidak adanya perbedaan keluaran yang
 signifikan pada skor NIHSS dibawah 5, sehingga pemberian rtPA tidak
dipertimbangkan dengan skor NIHSS
b. Aspirin

Penggunaan antiplatelet juga direkomendasikan oleh The American Heart

Association/American Stroke Association tahun 2018. Pemberian aspirin
diberikan 24-48 jam setelah onset. Pada pasien yang mendapat r-tPA,
pemberian aspirin dilakukan setelah 24 jam. European Stroke Organization
juga melaporkan bahwa pemberian aspirin pada stroke akut (<48 jam)
mengurangi angka kematian dan kejadian stroke. Dosis yang dapat diberikan
adalah 160-325mg. Terdapat juga studi yang menemukan pemberian
antiplatelet kombinasi aspirin dan clopidogrel hingga hari ke-21 lebih efektif
dibandingkan pemberian antiplatelet saja, tetapi hal ini masih memerlukan
penelitian lebih lanjut.

Risiko perdarahan akibat penggunaan aspirin terjadi berhubungan dengan

dosis yang diberikan. Perdarahan yang paling sering terjadi adalah perdarahan
gastrointestinal. Walau demikian, hal ini sangat jarang terjadi.

c. Antikoagulan

Berdasarkan European Stroke Organization, pemberian antikoagulan seperti

heparin tidak memberikan keuntungan pada keluaran stroke. Hal ini juga
didukung oleh The American Heart Association/American Stroke Association
yang menyatakan bahwa pemberian antikoagulan pada stroke akut tidak
diindikasikan.

d. Terapi Suportif

Cek apakah terdapat hipoglikemi atau hiperglikemia, karena memiliki gejala

yang mirip dengan stroke. Keadaan hipoglikemi dan hiperglikemia harus
segera diatasi. Hipoglikemia dapat diatasi dengan dekstrosa 40%, sedangkan
hiperglikemia dapat diatasi dengan pemberian insulin drip.

e. Antihipertensi

Pada aliran darah otak yang buruk, pembuluh darah pada otak kehilangan
fungsi vasoregulator, sehingga untuk mempertahankan tekanannya, pembuluh
tersebut bergantung pada Mean Arterial Pressure (MAP) dan cardiac output.
 Penggunaan antihipertensi dapat mengurangi perfusi dan memperparah
kejadian iskemi [ CITATION Leu16 \l 1033 ].

5. TUJUAN PEMBELAJARAN SELANJUTNYA

1. Untuk mengetahui komplikasi dari stroke iskemik
2. Untuk Mengetahui penyebab sehingga terjadi stroke iskemik
3. Untuk Mengetahui diagnosa dan intervensi yang bisa muncul pada kasus diatas
4. Untuk Mengetahui definisi dari stroke iskemik
5. Untuk Mengetahui nilai normal dari pemeriksaan kasus di atas
6. Untuk Mengetahui penanganan awal dengan pasien stroke iskemik
7. Untuk Mengetahui upaya mencegah stroke iskemik
8. Untuk Mengetahui tanda dan gejala stroke iskemik
9. Untuk Mengetahui patofisiologi dari stroke iskemik
10. Untuk Mengetahui terapi apa yang dilakukan pada pasien stroke iskemik

6. INFORMASI TAMBAHAN
7. KLARIFIKASI INFORMASI

DAFTAR PUSTAKA

Goldstein, L. (2015). Guidelines for the primary prevention of stroke: a guideline for
healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association.
Stroke. 42(2):517-84.

Leung, A. (2016). Hypertension Canada's 2016 Canadian hypertension education program

guidelines for blood pressure measurement, diagnosis, assessment of risk, prevention, and
treatment of hypertension. Canadian Journal of Cardiology. 32(5):569-88.

PPNI. (2016). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia. Jakarta: DPP PPNI.

PPNI. (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia. Jakarta: DPP PPNI.

Smeltzer, & Bare. (2010). Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. Jakarta: EGC.

Smeltzer, Suzanne C.; Bare, Brenda G.;. (2010). Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah.
Jakarta: EGC.

Today, M. N. (2019). Stroke: Causes, symptoms, diagnosis, and treatment. NHS.

Yueniwati, Y. (2016). Memahami Stroke Hemoragik. Malang: Universitas Brawijaya Press.