KISI-KISI

PENGKAJIAN COMMUNITY AS PARTNER (CAP)

Diajukan untuk Memenuhi Tugas Stase Keperawatan Komunitas
Koordinator : Suharjiman, S.Kp.,M.Kep
Pembimbing : Meivi Sesanelvira, M.Kep.,Ns.,Sp.Kep.Kom

Kelompok 1:
Prayoga Firman Pengestu 214120060 Risda Ramdhaniaty
Siti Zulfia H 214120065 Annisa Mazda Firdaus 214120010
Asyifa Meilani 214120070 Asri Tetra Hapsari 214120013
Rizka Tri Aprilia 214120075 Willy Kencana 214120020
Dede Alfian Fathurrohman 214120080 Abeer Sultana D 214120026
Linda Komalasari 214120085 Annisa Ratna Juwita 214120033
Rizki Rohman 214120090 Desline Mersilli 214120038
Vickry Ending Novian Dwi 214120095

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
JENDERAL ACHMAD YANI
CIMAHI
2020
 Kisi-Kisi Instrumen Pengkajian Keperawatan Komunitas Dengan Model Community As Partner
Metode
Variabel Sub Variabel Sub-Sub Variabel Pertanyaan/ Pernyataan Sumber Data
Pengumpulan Data
Core/ inti Sejarah Sejarah penyakit a. Adakah yang terkena covid di Ketua RT/RW Wawancara
Covid-19 wilayah ini?
b. Sejak kapan hal itu terjadi?
c. Bagaimana perkembangan
mengenai covid-19 disini?
d. Siapa saja yang terkena covid
(tanyakan umur, jenis kelamin
& pekerjaan)?
e. Bagaimana upaya masyarakat
dalam menyingkapi masalah
covid ini?
f. Apakah masyarakat sudah Wawancara &
mengikuti protocol kesehatan Observasi
& menerapkannya dalam
kegiatan sehari-hari?
Demografi dan Identitas Keluarga a. Nama Keluarga Wawancara
Statistik b. Usia
c. JK
d. Pendidikan terakhir
e. Agama
f. Pekerjaan
g. Status kesehatan
Etnis Budaya yang dianut a. Apakah nilai-nilai & keyakinan KK Anket, Wawancara
masyarakat yg dianut masyarakat terkait
dengan pola kebiasaan
 masyarakat?
b. Bagaimana norma yg berlaku di
masyarakat?
c. Bagaimana pola budaya yang
banyak diyakini masyarakat
berhubungan dengan kesehatan?
d. Apakah ada sarana ibadah di desa
x?
e. Apakah keyakinan agama yang
dianut masyarakat
homogen/tidak?
f. Apakah ada gaya hidup yang
bertentangan dengan kesehatn
seperti pola masak, pola makan,
pola asuh yang ada di
masyarakat?
Nilai dan keyakinan Kepercayaan a. Apakah agama yang dianut Keluarga Angket
masyarakat yang keluarga?
dianut b. Apa saja jenis makanan yang
dilarang dalam agama?
c. Apakah makanan yang
diyakini dapat mebantu
menjaga kesehatan ?
d. Bagaimana cara pengobatan
yang diyakini dapat
memberikan kesehatan ?
e. Apakah meyakini bahwa pola
makan yang buruk dapat
merusak kesehatan ?

8 Sub Sistem Pengkajian CAP
Lingkungan Kondisi
Fisik tinggal Perumahan
f. Kegiatan keagamaan apa saja
yang biasa dilakukan oleh
keluarga ?
tempat Ventilasi a. Bagaimana jenis lantai rumah Keluarga Angket
yang ditempati?
Pencahayaan pada b. Bagaimana atap rumah yang
siang hari ditempati?
c. Bagaimana langit-langit
Halaman rumah yang ditempati?
pekarangan d. Bagaimana kepadatan hunia
yang ditempati?
e. Bagaimana jendela rumah
yang dimiliki?
f. Bagaimana ventilasi rumah
yang ditempati?
g. Bagaimana pencahayaan sinar
matahari ke dalam ruangan
rumah yang ditempati?
h. Bagaimana kelembaban
rumah yang ditempati?
i. Bagaimana ventilasi dapur di
rumah yang ditempati?
j. Bagaimana ruang tidur di
rumah yang ditempati?
k. Bagaimana pemanfaatan
pekarangan rumah dengan
TOGA (Tanaman Obat
 Keluarga) di rumah yang
ditempati?
WC a. Apakah di rumah memiliki Keluarga Angket
jamban?
b.Bila ya, apa jenis
penampungannya?
c. Berapa jarak septic tank
dengan air?
Kamar mandi a. Adakah kamar mandi yang Keluarga Angket
dipakai keluarga?
b.Bila ya, apa jenis
penampungannya?
c. Apa jenis kamar mandi
tersebut?
d.Bagaimana lantai kamar mandi
tersebut?
Sumber air a. Dari mana sumber air di rumah Keluarga Angket
yang ditempati?
b.Bagimana pengolahan air
minum di rumah yang
ditempati?
c. Bagaimana kondisi
penampungan air di rumah
yang ditempati?
d.Berapa kali menguras
penampungan air?
e. Bagimana kondisi air di rumah
yang ditempati?
 Pembuangan a. Apakah di rumah memiliki Keluarga Angket
sampah dan limbah tempat sampah?
b.Bagaimana kondisi tempat
sampah di rmh?
c. Adakah tempat pembuangan
sampah?
d.Bagaimana cara pemilahan
sampah?
e. Adakah cara pembungan air
limbah rumah tangga?
f. Bagaimana cara pembungan
air limbah kamar mandi?
g.Bagaimana kondisi saluran
limbah saat ini ?
Kandang Ternak a. Apakah kepemilikan kandak Keluarga Angket
ternak sendiri?
b.Bagaimana tatak letak kandang
ternak?
c. Berapa jarak kandang jika
terpisah dari rumah?
d.Berapa jenis hewan ternak
yang ada di rumah?
e. Berapa kali membersihkan
kandang ternak ?
f. Bagaimana cara pembersihan
kandang ternak?
Pelayanan Ketersediaan Tersedianya a. Adakah sarana kesehatan keluarga Angket
kesehatan dan Pelayanan Kesehatan pemberi pelayanan terdekat dan terjangkau?
sosial dan tempat b.Apa saja jenis pelayanan
pelayanan kesehatan kesehatan yang tersedia di
lingkungan anda?
c. Apakah biaya pelayanan
sumber informasi kesehatan terjangkau?
kesehatan d.Apakah waktu pelayanan tepat
diperluas lg waktu?
pertanyaannya
Hubungan antar Ini bisa masuk ke a. Apakah petugas keluarga Angket
individu pelayanan kesehatan memperlakukan anda secara
baik?
b.Apakah petugas menggunakan
bahasa yag mudah dimengerti?
c. Apakah petugas
mendengarkan dengan
seksama keluhan anda
d.Apakah petugas memberikan
pengertian atau penjelasan
yang baik mengenai keadaan
anda?
e. Apakah petugas tidak
mengerjakan hal lain saat
melayani anda?
f. Apakah ibu puas dengan
pelayanan petugas
Kenyamanan a. Apakah jumlah tempat duduk Keluarga Wawancara
diruang tunggu memadai? (bentuk pedoman
b.Apakah keadaan ruang kuisioner)
 pemeriksaan yaman bersih dan
tidak pengap?

Kompetensi teknis a. Apakah petugas menanyakan keluarga Wawancara

identitas andan dengan (bentuk pedoman
lengkap? kuisioner)
b.Apakah dokter turun langsung
memeriksa?
c. Apakah petugas melakukan
pencacatan hasil pemeriksa
lengkap?
informasi a. Apakah petugas memberikan Keluarga Wawancara
informasi dan edukasi tentang (bentuk pedoman
pelayanan kesehatan yang kuisioner)
diberikan?
b.Apakah pasien memahami
penjelasan petugas?
efisiensi a. Apakah petugas tempat Keluarga Wawancara
pelayanan kesehatan selalu ada (bentuk pedoman
saat anda dating pada jam kuisioner)
kerja?
b.Apakah prosedur pelayanan
rumit?
c. Apakah petugas bekerja sesuai
tugasnya selama jam kerja?
d.Apakah petugas dating tepat
waktu?
kontinuitas a. Apakah anda Mendapatkan Keluarga Wawancara
 kartu berobat ? (bentuk pedoman
kuisioner)
Kesehatan gigi dan Riwayat kesehatan a. Adakah keluhan dibagian gigi Keluarga Wawancara
mulut seperti (gusi berdarah, abses
gusi, udem pada gusi) dan
mulut (sariawan)?
b.Siapakah yg memiliki
keluhannya????
Hygine gigi dan a. Berapa kali sehari mengosok Keluarga Wawancara
mulut gigi?
Kesehatan mata Tersedianya e. Adakah sarana kesehatan Keluarga Angket
pemberi pelayanan terdekat?
dan tempat f. Apa saja jenis pelayanan
pelayanan kesehatan kesehatan yang tersedia di
lingkungan anda?
g. Apakah sudah memanfaatkan
sarana kesehatan yang ada?
h. Jika tidak, apa alasannya?
Riwayat kesehatan a. Adakah keluhan pada mata? Keluarga Angket
b. Apakah pernah merasa sakit
pada mata?
c. Apakah memiliki trauma
pada mata?
d. Apakah sudah pernah
melakukan tes buta warna?
e. Berapa kali anda melakukan
pemeriksaan mata dalam
setahun?
 Jenis pekerjaan a. Apakah jenis pekerjaan anda Keluarga Angket
saat ini?
Status Pekerjaan b.Status pekerjaan anda apakah Keluarga Angket
pekerja tetap atau tidak tetap?
Sumber penghasilan c. Dari manakah sumber Keluarga Angket
penghasilan anda ?
d.Siapa yang mengelola
keuangan?
Ekonomi Jumlah penghasilan e. Berapa penghasilan rata-rata Keluarga Angket
rata-rata tiap bulan keluarga setiap bulan?
f. Apakah penghasilan keluarga Keluarga Angket
dapat mencukupi untuk biaya
hidup?
Tabungan g. Apakah keluarga mempunyai Keluarga Angket
tabungan?
Asuransi h. Apakah mempunyai jaminan Keluarga Angket
kesehatan?
Keamanan Keamanan di a. Jaminan a. Apakah terdapat jaminan RW Observasi
dan lingkungan kecelakaan kerja kecelakaan kerja di tempat Kader Wawancara
Transportasi di tempat kerja anda bekerja?
b. Tingkatan b. Bagaimana tingkat keamanan
keamanan di lingkungan tempat tinggal?
lingkungan di c. Apakah jenis kriminalitas yang
tempat tinggal pernah terjadi di lingkungan
c. Jenis kriminalitas tempat tinggal?
yang pernah d. Bagaimana tingkat kemanan di
terjadi lingkungan tempat kerja
d. Tingkat e. Apakah jenis kriminalitas yang
 keamanan di pernah terjadi di lingkungan
lingkungan tempat kerja?
tempat kerja f. Bagaimana situasi jalan di
e. Upaya lingkungan tempat tinggal?
peningkatan g. Apakah terdapat Persiapan dan
keamanan di penanggulangan bencana dan
lingkungan kegawatdaruratan?
tempat tinggal h. Apakah terdapat Persiapan dan
f. Situasi jalan penanggulangan kebakaran?
lingkungan i. Apakah terdapat Persiapan dan
tempat tinggal penanggulangan populasi,
g. Persiapan dan udara dan air tanah?
penanggulangan
bencana dan
kegawatdaruratan
h. Persiapan dan
penanggulangan
kebakaran
i. Persiapan dan
penanggulangan
populasi, udara
dan air tanah.
a. Sarana a. Ketersediaan a. Apakah anda terbiasa Keluarga Wawancara
transportasi sarana menggunakan sarana (bentuk pedoman
transportasi transportasi ketika berpergian? kuisioner dan
b. Apakah anda memiliki sarana pedoman wawancara)
transportasi pribadi?
b. b. Jenis sarana a. Jenis sarana transportasi apa
 transportasi yang yang biasa anda gunakan?
digunakan b. Jenis sarana transportasi apa
yang biasa digunakan ke
pelayanan kesehatan?
c. Transportasi yang a. Transportasi a. Apakah tersedia sarana RW Kuisioner
digunakan Masyarakat transportasi di wilayah Kader Wawancara
masyarakat baleendah?
b. Apakah transportasi yang
sering digunakan masyarakat
dalam bepergian?
a. Peraturan dan a. Apa saja peraturan atau Primer Wawancara
kebijakan yang ada kebijakan yang tersedia di (dalam bentuk
di lingkungan lingkungan tempat tinggal pedoman kuisioner
tempat tinggal yang bermanfaat dalam dan pedoman
untuk lingkungan meningkatkan kesehatan wawancara)
tempat tinggal masyarakat?
Politik & b. Peran serta b. Apakah masyarakat
Pemerintahan masyarakat terkait diikutsertakan dalamsdalm
pengambilan kes di menggulangi maslahidi
keputusan/kebijaka pengambilan keputusan,
n di lingkungan khususnya keputusan yang
tempat tinggal terkait dengan kesehatan?
(khususnya terkait
dengan kesehatan)
Komunikasi Media informasi yg a. Sarana dan a. Apakah tersedia sarana dan Keluarga Angket/kuesioner
dimanfaatkan. Media layanan dalam melakukan
Sarana Komunikasi komunikasi?
b. Media apa yang sering
 digunakan dalam memperoleh
informasi?
c. Jenis informasi/siaran apa
yang sering diperoleh dari
media komunikasi/cetak?
d. Adakah pengaruh dari orang
lain yang dapat meningkatkan
laju informasi di daerah
tersebut? ( kepala desa,
masyarakat sekitar)

b. Bahasa e. Apa bahasa yang digunakan Keluarga Angket/kuesioner

sehari –hari?
Pendidikan Status pendidikan a. Apa tingkat pendidikan Keluarga Angket
terakhir anda?
b. Adakah tempat pendidikan di
dusun/desa anda? Jika ada, apa
saja?
c. Apakah terdapat anggota
keluarga yang mengalami buta
huruf?
d. Berapa anggota keluarga anda
yang mengalami buta huruf?
e. Apakah ada sumber informasi
di dusun/desa anda yang dapat
dimanfaatkan oleh keluarga
seperti Koran dan
perpustakaan?
 f. Apakah anggota keluarga
pernah mendapatkan informasi
terkait kesehatan
balita/remaja/lansia atau
lingkungan?
g. Informasi apa saja yang
didapatkan keluarga terkait
kesehatan balita/remaja/lansia
atau lingkungan? (seperti gizi
untuk balita, merokok, tekanan
darah tinggi, mencuci tangan)

Pembelajaran dirumah a. Apakah anda melakukan Keluarga Angket

(daring) selama pembelajaran dari rumah?
pandemi Covid-19 b. Jika tidak, apa alasan
utamanya?
c. Seberapa sering anda
melaksanakan kegiatan belajar
dari rumah dalam satu
minggu?
d. Bagaimana anda berinteraksi
dengan guru dalam
pembelajaran selama belajar
dari rumah?
e. Apa hambatan yang anda
alami saat proses belajar dari
rumah?
 Ketersediaan Tersedianya pemberi a. Kegiatan apa saja yang biasa Keluarga Angket
pelayanan kesehatan pelayanan dan digunakan untuk mengisi
tempat pelayanan waktu luang ?
b. Berapa kali dalam seminggu
anda meluangkan waktu untuk
melakukan rekreasi?
c. Apakah anda selalu
menghabiskan waktu luang
bersama keluarga?
d. Adakah sarana rekreasi di
sekitar lingkungan?
e. Seberapa jauh tempat rekreasi
dari lingkungan tempat
Rekreasi tinggal?
f. Seberapa jauh tempat rekreasi
dari lingkungan?
g. Seberapa penting rekreasi bagi
keluarga?
h. Bagaimana aktivitas rekreasi
di masa pandemi?
i. Apakah keluarga mematuhi
protokol kesehatan saat
bepergian?
j. Apakah keluarga menghindari
sarana rekreasi di luar dengan
berkerumunan orang yang
banyak?
Persepsi
 Peran masyarakat a. Bagaimana perasaan hidup keluarga Wawancara
dilingkungan sekitar?
b. Bagaimana dengan tetangga?
c. Bagaimana dengan ketua
RT/RW?
d. Hal apa yang menjadi
kekuatan antar masyarakat?
e. Adakah kegiatan bergotong
royong antar warga?
f. Masalah apa saja yang sering
menganggu?
Persepsi
Masyarakat
Fasilitas dan a. Apakah fasilitas dan pelayanan
pelayanan lingkungan yang diberikan sudah sesuai
dengan keiinginan?
b. Adakah kekurangan pelayanan
atau fasilitas yang dirasakan?
c. Adakah ketersediaan sarana
APD?
d. Adakah ketersediaan sarana
untuk mencuci tangan?
e. Adakah ketersediaan sarana
sosial distancing?
a. Apakah anda mengalami keluarga Wawancara
kecemasan pada saat situasi
seperti ini?
b. Bagaimana penilaian/persepsi
anggota keluarga terhadap
 covid-19?
c. Adakah rasa tidak ingin
bersosialisasi atau menarik
diri?
d. Apakah setiap permasalahan
ada diskusi umum?
a. Berapakah jumlah tenaga Perawat Angket/ Kuisioner
perawat yang ada dalam
Peran tenaga
Persepsi keperawatan komunitas?
Petugas kesehatan b. Apakah sudah mencukupi?
Kesehatan c. Apakah sarana dan pra sarana
yang ada sudah memadai?
d. Jika belum, sebutkan apa saja?
 Kisi-Kisi Instrument Program Yang Tidak Termasuk Ke Dalam 8 Sub Sistem Pengkajian CAP
Pertanyaan/ Metode
Variabel Sub Variabel Sub-Sub Variabel Sumber Data
Pernyataan Pengumpulan Data
Kesehatan Ibu dan Kesehatan Ibu Riwayat kehamilan a. Berapa usia Ibu hamil Angket
Anak (KIA) Hamil kehamilan saat ini?
b. Dimana keluarga
memeriksa
kehamilan?
c. Adakah
penyakit/keluhan yang
dirasakan saat hamil?
d. Apakah pelayanan
kesehatan yan
diberikan suda sesuai
dengan standar
pelayanan kehamilan?
e. Apakaha ibu rutin
memeriksa
kehamilan?
Kesehatan ibu Riwayat persalinan a. Apakah terdapat
melahirkan tempat bersalin di
yankes terdekat?
b. Siapa yang membantu
persalinan?
c. Apakah ibu sudah
mengetahui cara
perawatan bayi
setelah lahir?
Kesehatan Bayi Pemberian ASI a. Apakah bayi ibu
ekslusif diberikan ASI
eksklusif?
b. Apakah ibu memiliki
keluhan saat
menyusui?
c. Apakah ibu
mengetahui cara
perawatan payudara?
d. apa yang ibu ketahui
tentang MPASI?
Imunisasi a. Apakah sejak lahir Keluarga wawancara
bayi sudah diberikan
imunisasi yang
sesuai?
b. Jika tidak, apa alas an
tidak diberikan
imunisasi?
c. Apakah ibu tau
manfaat imunsasi bagi
bayi?
Kesehatan balita Status gizi a. Apakah ibu rutin
membawa balita ke
posyandu?
b. Apakah ibu
mengetahui tanda-
tanda gizi buruk pada
anak?
 c. Adakah keluhan yang
dirasakan oleh anak
selama 3-6 bulan
terakhir?
d. Apakah ibu
mengetahui
bagaimana penangan
yang tepat terhadapat
masalah kesehatan
pada anak?
Pelayanan Penggunaan KB a. Apa yang ibu ketahui
kesehatan KB tentang KB?
b. Apakah ibu
mengguanakan KB?
c. Jika tidak apa
alasannya?
d. Jenis KB apa yang ibu
gunakan?
Kesehatan Lansia Posyandu Posyandu lansia a. Apakah Bapak/Ibu
tahu adanya posyandu
lansia?
b. Apakah Bapak/Ibu
tahu batasan umur
yang bisa mengikuti
posyandu lansia?
c. Berapa kali Bapak/Ibu
datang ke posyandu
lansia?
 d. Apakah Bapak/Ibu
memiliki KMS?
e. Apa manfaat dari
pelayanan dari
posyandu lansia?
f. Apakah keluarga
mendukung
Dukungan keluarga Bapak/Ibu mengikuti
posyandu lansia?
g. Apakah Bapak/Ibu
datang ke posyandu
lansia di ingatkan oleh
keluarga?
h. Apakah Bapak/Ibu
mengalami kesulitan
untuk pergi ke
Akses ke posyandu posyandu lansia?
i. Berapa jarak tempat
tinggal Bapak/Ibu ke
posyandu lansia
terdekat?
j. Waktu yang
dibutuhkan untuk
datang ke posyandu
lansia?
k. Apa alat transportasi
yang digunakan untuk
pergi ke posyandu
 lansia?
Kesehatan lansia Penyakit yang diderita a. Apakah Bapak/Ibu
mempunyai masalah
kesehatan?
b. Apa masalah
kesehatan yang di
derita?
c. Apa yang dilakukan
dalam mengatasi hal
tersebut?
d. Apakah ada pola
hidup yang tidak
sehat?
Aktivitas e. Apakah yang
Bapak/Ibu lakukan
untuk mengisi waktu
luang?
f. Apakah disini ada
kegiatan
senam/olahraga
bersama dengan
teman sebaya?
g. Kemana biasanya
Pelayanan kesehatan Bapak/Ibu berobat
jika sakit?
h. Dengan siapa
Bapak/Ibu berobat?
Kesehatan remaja Kesehatan remaja Ketersediaan a. Apakah dalam Remaja Angket
pelayanan kesehatan keluarga ada remaja?
remaja b. Jika ya, berapa
umurnya ?
c. Jika perempuan,
apakah sudah
menstruasi?
d. Apakah aktif dalam
organisasi?
e. Jika tidak apa
alasannya?
f. Apakah remaja
mengetahui usia
reproduksi ?
g. Apakah remaja
mengetahui tentang
penyakit menular
seksual?
h. Apakah ada
penyimpangan
perilaku ?
i. Jika ya apa jenisnya ?
j. Apakah ada remaja
yang sedang sakit ?
k. Jika ya, apa tindakan
yang dilakukan ?
l. Apakah terdapat
pelayanan kesehatan
peduli remaja (PKPR)
 ?
m. Apakah terdapat
penyuluhan dari
tenaga kesehatan?
konseling Ketersediaan a. Apakah terdapat Remaja Angket
pelayanan konseling pelayanan konseling
untu remaja ?
b. Bagaimana fasilitas
ketersediaan pelyanan
konselinng tersebut?
c. Apa saja manfaat
yang dirasakan?
Perilaku Hidup Persalinan di tolong a. Jika ibu hamil Ibu hamil Wawancara
Bersih Sehat oleh tenaga kesehatan Apakah ibu datang
(PHBS) ke pelayanan
kesehatan untuk
pertolongan
persalinan?
b. Jika ibu hamil
apakah Ibu
melakukan
persalinan dibantu
oleh tenaga
kesehatan
dokter/bidan/perawat
karena dianjurkan
oleh tenaga
kesehatan ?
Memberi ASI Esklusif a. Jika ibu memiliki Ibu menyusui Wawancara
bayi Apakah ibu
memberikan ASI
eksklusif pada bayi
umur 0-6 bulan ?
b. Jika ibu memiliki
bayi apakah Menurut
ibu boleh
memberikan ASI
ditambah dengan
makanan tambahan
(susu formula, bubur,
pisang) sebelum bayi
berusia 6 bulan
Menimbang balita a. Jika ibu memiliki Keluarga Wawancara
setiap bulan. bayi apakah ibu Ibu
selalu
menimbangkan bayi
dan balita setiap
bulan ?
Menggunakan air a. Apakah anggota Keluarga Wawancara
bersih keluarga Observasi
menggunakan
menggunakan air
sungai/sumur/PAM
untuk masak/minum?
Mencuci tangan a. Apakah anggota Keluarga Wawancara
dengan air dan sabun. keluarga dapat
 mencuci tangan
dengan
menggunakan air
mengalir?
b. Apakah anggota
keluarga selalu
mencuci tangan
dengan air bersih dan
sabun sebelum dan
sesudah aktifitas ?
c. Apakah anggota
keluarga mampu
mencuci tangan
dengan tahapan yang
tepat?
Menggunakan jamban a. Apakah anggota Keluarga Wawancara
sehat. keluarga Buang Air Anak Observasi
Besar/Kecil
menggunakan
WC/Jamban keluarga
(sendiri) yang
menggunakan septic
tank & leher
angsa/toilet ?
b. Apakah anak mampu
mencuci alat kelamin
setelah buang air
besar dengan benar?
 c. Apakah anak
menggunakan sabun
ketika membersihkan
diri setelah buang air
besar dan kecil?
Memberantas jentik di a. Apakah anggota Keluarga Wawancara
rumah sekali keluarga selalu Observasi
seminggu. menguras dan
menyikat tempat
penampungan air
secara rutin ?
Makan buah dan sayur a. Apakah anggota Keluarga Wawancara
setiap hari. keluarga selalu
makan buah dan
sayur setiap hari ?
Melakukan aktifitas a. Apakah anggota Keluarga Wawancara
fisik setiap hari. keluarga selalu
berolah raga/ aktifitas
fisik setiap hari
Tidak merokok a. Apakah anggota Keluarga Wawancara
didalam rumah. keluarga merokok di
dalam rumah ?
Pencegahan dan Penyakit Menular: Penatalaksanaan a. Apakah anda Keluarga Angket
Pengendalian Tuberkulosis penyakit TB mengenal penyakit
Penyakit Menular TB Paru?
b. Menurut anda apa
penyebab dari TB
 Paru?
c. Apa gejala utama
pada TB yang anda
ketahui?
d. Apakah anda tahu
jika penyakit
Tuberkulosis sangat
menular?
e. Melalui apa cara
penularannya yang
anda ketahui?
f. Menurut anda
dimana tempat
pembuangan dahak
terakhir?
g. Menurut anda apa
saja tujuan dari
pengobatan TB?
h. Apakah anda
mengetahui bahaya
yang terjadi bila
pengobatan TB tidak
tuntas?
i. Jika ya, bila
pengobatan TB tidak
 dilakukan atau tidak
dilakukan secara
teratur dan tidak
disiplin maka akan
mengakibatkan?
j. Apakah anda ketika
batuk menutup
mulut?
k. Jika menutup mulut,
jenis penutup mulut
yang digunakan
adalah
l. Apabila
menggunakan
penutup mulut, apa
alasan anda?
m. Apakah anda
membuang dahak di
wadah khusus?
n. Bila wadah khusus,
wadah yang anda
gunakan adalah
o. Apakah alat makan
anda terpisah dengan
anggota keluarga
lainnya?