AGREGAT BALITA

A. Inti
a. Riwayat
Adakah balita yang memiliki ISPA?
( ) Ya
( ) Tidak
Mengapa balita bisa mengalami ISPA?
Riwayat kesehatan balita Sebutkan
Riwayat Imunisasi balita
( ) HB-0
( ) Vitamin K
( ) BCG
( ) Polio
( ) DPT-HB-Hib
( ) Campak
b. Demografi dan Vital Statistik
Data Demografi
Nama :
Usia :
Jenis Kelamin :
Alamat :
TD :
Nadi :
BB lahir :
PB lahir :
BB sekarang :
TB sekarang :
c. Nilai dan Keyakinan
Agama
( ) Islam
( ) Kristen
 ( ) Katholik
( ) Hindu
( ) Budha
( ) Konghucu
d. Budaya/ Culture
Suku
( ) Jawa
( ) Madura
Apa yang diketahui Ibu tentang ISPA pada anak?

B. Subsistem
a. Lingkungan Fisik
1. Apakah di rumah terdapat jendela/ventilasi
( ) Ya
( ) Tidak
2. Luas jendela/ventilasi seluruhnya
( ) < 10% luas lantai
( ) < 10% luas lantai
3. Bila ya apakah dibuka setiap hari
( ) ya
( ) kadang-kadang
( ) tidak
4. Kebersihan dalam rumah
( ) bersih
( ) tidak bersih
5. Bila tidak bersih alasannya?
( ) banyak sisah makanan
( ) sampah
( ) debu
6. Pemanfaatan halaman
( ) tidak dimanfaatkan
 ( ) dimanfaatkan untuk kandang ternak
( ) dimanfaatkan untuk berkebun
( ) dimanfaatkan untuk perikanan
7. Keadaan kebersihan halaman
( ) bersih
( ) tidak bersih
b. Pelayanan Kesehatan
1. Akses pelayanan kesehatan jika sakit :
( ) Dokter praktik
( ) Bidan
( ) Mantri
( ) Beli obat di toko
( ) Dibiarkan
2. Apakah ada posyandu Balita ?
( ) Ada
( ) Tidak ada
3. Bila ya, apakah rutin mengikuti posyandu setiap bulan?
( ) Ya
( ) Tidak
4. Kegiatan apa yang diikuti balita saat posyandu ?
( ) Pemeriksaan BB,TB
( ) Imunisasi
( ) Pemberian makanan tambahan
( ) Pemberian obat-obatan gratis sesuai keluhan
( ) Dan lain-lain, sebutkan...
5. Bila tidak, mengapa balita tidak rutin mengikuti posyandu ?
6. Apakah balita rutin periksa kesehatannya ?
( ) Ya
( ) Tidak
7. Bila ya, kemana ?
( ) Posyandu
 ( ) Bidan/perawat
( ) Puskesmas
( ) Rumah sakit
( ) Dokter
( ) Dukun
( ) lain – lain sebutkan……
c. Ekonomi
1. Apakah orang tua masih bekerja ?
( ) Ya
( ) Tidak
2. Jika ya, berapa Penghasilan yang diterima ?
( ) <= 1.999.000
( ) > 1.999.000
d. Transportasi dan keamanan
1. Berapa jarak yang ditempuh oleh balita dari rumah hingga ke pelayanan
kesehatan ?
( ) > 5 KM
( ) < 5 KM
2. Bagaimana kondisi jalan yang ditempuh ?
( ) Rusak
( ) Bergelombang
( ) Beraspal
( ) Dan lain-lain, sebutkan
3. Apakah ada makanan yang dimakan balita yang membuat alergi?
( ) Ya
( ) Tidak
4. Apakah balita menjalani diit makanan?
( ) Ya
( ) Tidak
5. Apakah balita terbiasa makan makanan yang dapat menyebabkan ISPA?
( ) Ya
 ( ) Tidak
e. Komunikasi
1. Apakah orangtua mengetahui terkait ISPA ?
( ) Ya
( ) Tidak
2. Apakah orangtua pernah diberikan pendidikan kesehatan sebelumnya untuk
mengetahui penyakit ISPA yang dialaminya
( ) Ya
( ) Tidak
3. Jika ya, darimana informasi yang didapatkan ?
( ) Petugas kesehatan
( ) Mahasiswa kesehatan
( ) Internet
f. Rekreasi
1. Apakah orang tua pernah mengajak balita rekreasi ?
( ) Ya
( ) Tidak
2. Jika ya, kemana orang tua mengajak balita ?
( ) Maal
( ) Taman wisata
( ) Alun alun
( ) Alam bebas
3. Berapa kali balita rekreaksi setiap bulan?
( ) Satu kali
( ) Dua kali
( ) Sering
4. Apakah balita sering bermain diluar rumah?
( ) Ya
( ) Tidak
5. Berapa kali balita sering bermain diluar rumah dalam sehari?
( ) Satu kali sehari
 ( ) Dua kali sehari
( ) Sering dalam sehari

g. Politik dan Pemerintahan

1. Apakah balita sudah memiliki fasilitas pengobatan gratis dari desa ?
( ) Ya
( ) Tidak
2. Apakah balita sudah terdaftar JKN ?
( ) Ya
( ) Tidak
3. Apakah ketika berobat, orang tua balita menggunakan uang pribadi ?
( ) Ya
( ) Tidak
4. Apakah Balita membutuhkan rujukan, dimudahkan proses pembuatan
rujukannya ?
( ) Mudah
( ) Sulit
g. Pendidikan Orangtua
1. Apakah pendidikan terakhir orangtua balita?
( ) Tidak sekolah
( ) Tidak tamat SD
( ) SD
( ) SMP
( ) SMA
( ) Dan lain-lain,sebutkan...
2. Pengetahuan mengenai ISPA
3. Adakah balita menderita batuk pilek dalam 6 bulan terakhir
( ) ya
( ) tidak
4. Jika ya berapa kali (episode serangan) dalam 1 tahun terakhir tersebut
( ) < 3 kali
 ( ) 3-6 kali
( ) > 6 kali
5. Pernahkah menderita batuk pilek disertai tanda:
( ) nafas cepat (<50X/menit)
( ) sesak nafas
( ) nafas mengik
( ) nafas ngorok
( ) diare/muntah
( ) kejang
6. Apa yang bapak/ibu lakukan di rumah jika balita menderita batuk pilek:
( ) memberi obat
( ) memberi penurun panas
( ) memberi kecap madu dan jeruk nipis
( ) memberikan obat dari teanga kesehatan secara teratur
( ) memberi banyak minum
( ) jika demam diberi kompres, pakaian tipis
( ) membersihkan ingus dengan kain bersih
( ) memantau kondisi anak apakah semakin buruk
7. Pola penanggulangan batuk pilek
( ) baik > 6
( ) cukup 3-5
( ) kurang <2
8. Apakah bapak/ibu pernah mendapat penyuluhan pencegahan ISPA
( ) ya
( ) tidak
9. Jika ya apa yang sudah didapatkan
( ) memberi makanan bergizi
( ) memberi imunisasi
( ) menjaga kebersihan diri anak dan lingkungan
( ) menghindarkan anak dari penderita ISPA
( ) menciptakan sirkulasi udara yang baik dalam rumah
10. Pola pencegahan ISPA
( ) baik >4
( ) cukup 2-3
( ) kurang <2
11. Dari mana bapak/ibu mendapat informasi tentang ISPA
( ) kader
( ) media elektronik
( ) media cetak
( ) tenaga kesehatan
( ) lain-lain, sebutkan....
Persepsi
Apakah yang diinginkan oleh orangtua balita dari desa, pelayanan kesehatan,
mahasiswa terkait dengan ISPA?