LAMPIRAN KUESIONER KOMUNITAS

INSTRUMEN PENGKAJIAN KOMUNITAS

A. Data Inti
1. Identitas Kepala Keluarga
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Agama :
Suku :
Pendidikan Terakhir :
Pekerjaan :
Alamat :
Jumlah Anggota Keluarga :

2. Daftar Anggota Keluarga

Tanggal Jenis Hubungan Keadaan
No Nama Agama Pendidikan Pekerjaan Imunisasi
Lahir / Usia kelamin Keluarga Fisik
3. Nilai dan kepercayaan
1) Apa anggapan anda tentang wabah covid-19 ? B. Sub Sistem
a. Sangat Berbahaya 1. Lingkungan Fisik
b. Berbahaya 1) Apakah dirumah anda/keluarga terpapar sinar
c. Kurang berbahaya matahari?
d. Tidak berbahaya a. Selalu
2) Apakah anda/keluarga merasa cemas/khawatir b. Sering
dengan adanya virus Covid 19? c. Kadang-kadang
a. Selalu d. Tidak pernah
b. Sering 2) Apakah anda/keluarga selalu menjaga kebersihan
c. kadang kadang rumah?
d. Tidak pernah a. Selalu
3) Apakah keluarga menerapkan kebiasaan cuci tangan b. Sering
dengan baik? c. Kadang-kadang
a. Selalu d. Tidak pernah
b. Sering 3) Apakah di depan rumah tersedia tempat cuci tangan
c. Kadang kadang a. Ya
d. Tidak pernah b. Tidak
4) Apakah keluarga anda memberikan dukungan jika 4) Apakah tersedia sarana air bersih dalam lingkungan
lingkungan saudara ada yang terkena covid? rumah?
a. Selalu a. Ya
b. Sering b. Tidak
c. Kadang kadang 5) Bila ya, apakah sumber air yang digunakan?
d. Tidak pernah a. PDAM
b. Sumur pompa
4. Epidemiologi c. Sumur gali
1) Apakah di RW saudara sudah ada yang terindikasi d. Sumur gali terlindung
covid 19? e. Mata air terlindung
a. Ada 6) Apakah tersedia jamban keluarga?
b. Tidak ada a. Ya
c. Tidak tahu b. Tidak
7) Apakah di Lingkungan anda masih ada kegiatan di
masjid yang mengundang orang banyak
 a. Ya 5) Apakah didesa anda terdapat posko covid 19?
b. Tidak a. Ada
8) Apakah di masjid lingkungan anda menerapkan b. Tidak ada
jaga jarak dan penggunaan masker 6) Bila ada, apa kegiatan yang dilakukan di posko
a. Ya covid 19?
b. Tidak a. Pemeriksaan suhu tubuh secara rutin
2. Pelayanan kesehatan dan sosial b. Pendataan warga yang baru mudik
1) Apakah dilingkungan saudara dilakukan c. Desinfeksi rumah-rumah warga
penyemprotan desinfektan secara berkala? d. Memberikan penyuluhan tentang covid 19
a. Selalu e. Lainnya, sebutkan …
b. Sering 7) Apakah sering dilakukan penyuluhan/sosialisasi
c. Kadang kadang covid 19 di lingkungan sekitar anda?
d. Tidak pernah a. Selalu
2) Apakah anda rutin memeriksakan kesehatan b. Sering
apabila demam, batuk, flu dan sesak? c. kadang-kadang
a. Selalu d. Tidak pernah
b. Sering 8) Bila ya, siapa yang memberikan
c. Kadang-kadang (jika sakit) penyuluhan/sosialisasi covid 19?
d. Tidak pernah a. Petugas kesehatan (Puskesmas/RS)
3) Sarana kesehatan terdekat dari rumah anda. (Boleh b. Dinas Kesehatan
memilih lebih dari satu) c. Pemerintahan Desa
a. Rumah sakit d. Lainnya, sebutkan …
b. Puskesmas 9) Apakah ada anggota keluarga yang memiliki
c. Klinik riwayat penyakit kronis, lansia, balita dan ibu
d. Dokter/perawat/bidan praktek hamil?
e. Tidak ada a. Ya, sebutkan (jenis penyakitnya) ...
4) Apakah petugas pukesmas berperan dalam b. Tidak
memberikam pelayanan kesehatan terhadap warga
yang terkonfirmasi covid 19? 3. Ekonomi
a. Selalu 1) Berapa penghasilan keluarga perbulan?
b. Sering a. < Rp. 750.000,-
c. kadang-kadang b. Rp. 1.000.000 – Rp. 1.500.000
d. Tidak pernah c. Rp. 750.000 – Rp. 1.000.000
 d. > Rp. 1.500.000 – sebutkan … 2) Apakah anda selalu mengganti pakaian setelah
2) Apa pekerjaan yang dilakukan saat terjadi pandemi bepergian ?
covid-19? a. Selalu
a. Di dalam rumah, sebutkan ... b. Sering
b. Di luar rumah, sebutkan … c. Kadang-kadang
d. Tidak pernah
3) Pendapatan yang diperoleh saat terjadi pandemi 3) Apakah anda/keluarga rutin berjemur setiap pagi
covid-19? hari ?
a. Meningkat a. Selalu
b. Tetap b. Sering
c. Menurun c. Kadang-kadang
4) Apakah keluarga anda memiliki tabungan selama d. Tidak pernah
adanya wabah covid 19 ? 4) Apakah anda/keluarga selalu menjaga kebersihan
a. Selalu tangan (cuci tangan pakai sabun)?
b. Sering a. Selalu
c. Kadang-kadang b. Sering
d. Tidak pernah c. Kadang-kadang
5) Apakah keluarga saudara menerima bantuan dari d. Tidak pernah
pemerintah akibat adanya covid 19? 5) Apakah anda melakukan karantina secara mandiri
a. Ya (bila terdapat anggota keluarga terkonfirmasi covid
b. Tidak 19)?
6) Apakah keluarga memiliki kartu jaminan kesehatan a. Selalu
atau JKN? b. Sering
a. Ya c. Kadang-kadang
b. Tidak d. Tidak pernah
6) Apakah anda/keluarga selalu menjaga jarak saat
4. Keamanan dan Transportasi beriteraksi dengan orang lain?
1) Apakah anda/keluarga selalu menggunakan masker a. Selalu
saat keluar rumah? b. Sering
a. Selalu c. Kadang kadang
b. Sering d. Tidak pernah
c. Kadang kadang 7) Apakah anda mempunyai transportasi pribadi?
d. Tidak perna a. Ya, sebutkan …
 b. Tidak ada 6) Apakah kantor pemerintahan melayani masyarakat
8) Apakah anda menggunakan transportasi umum dengan adanya covid 19 ?
selama pandemi? a. Selalu
a. Ya b. Sering
b. Tidak c. Kadang-kadang
d. Tidak pernah
5. Politik dan pemerintahan 7) Apakah di kelurahan anda ada tempat pengaduan
1) Apakah di kelurahan anda memiliki terkait masalah covid 19 ?
aturan/himbauan terkait pencegahan Covid 19? a. Ya
a. Ya b. Tidak
b. Tidak
2) Apakah anda/keluarga mentaati aturan yang telah 6. Komunikasi
dibuat oleh pemerintah desa terkait covid 19? 1) Apakah anda/keluarga selalu bertanya kepada
a. Selalu petugas kesehatan terkait dengan Covid 19?
b. Sering a. Selalu
c. Kadang kadang b. Sering
d. Tidak pernah c. Kadang kadang
3) Apakah ada sanksi apabila tidak taat pada aturan d. Tidak pernah
tentang pencegahan dan pengendalian covid 19? 2) Bagaimana cara sosialisasi dilingkungan anda
a. Ada, sebutkan ... dalam pandemi seperti ini?
b. Tidak ada a. Media massa
4) Apakah warga desa diperbolehkan untuk b. Baner/baliho
melakukan kegiatan yang melibatkan orang c. Speaker mobil
banyak? (perkumpulan rt, perkumpulan rw, d. Tidak ada sosialisasi
pengajian, dll) 3) Apakah kelurahan anda masih mengadakan
a. Diperbolehkan perkumpulan warga ?
b. Diperbolehkan dengan batasan, sebutkan ...
c. Tidak boleh a. Selalu
5) Apakah dikelurahan anda tinggal aktif dilakukan b. Sering
sosialisai dalam pencegahan covid-19 ? c. Kadang-kadang
a. Aktif d. Tidak pernah
b. Kurang aktif
c. Tidak aktif
 4) Apakah anda dan keluarga mengikuti kegiatan 4) Apakah anda/ keluarga mengetahui etika keluar
pengajian rutin yang diadakan di lingkungan dan masuk rumah dalam pencegahan Covid-19?
andan? a. Ya
a. Ya b. Tidak
b. Tidak
5) Apakah keluarga tahu tentang pentingnya cuci
5) Apakah anda/keluarga sering mendengarkan berita tangan dengan sabun?
penyuluhan tentang covid 19 melalui media masa a. Ya
TV? b. Tidak

a. Selalu 6) Apakah keluarga tahu tentang cara penularan

b. Sering covid 19?
c. Kadang-kadang a. Ya
d. Tidak pernah b. Tidak

7) Apakah anda/Keluarga tahu pentingnya

penggunaan masker di tengah pandemi Covid-19
7. Pendidikan ini?
1) Apakah anda/keluarga mengetahui tanda gejala a. Ya
dan cara pencegahan Covid 19? b. Tidak
a. Ya
b. Tidak 8) Apakah anda/Keluarga tahu pentingnya jaga jarak
saat bersosialisasi di tengah pandemi Covid-19 ini
2) Apakah anda/keluarga mengetahui protokol ?
penerimaan jenazah yang terkena covid 19? a. Ya
a. Ya b. Tidak
b. Tidak
9) Apakah anda/keluarga tahu bahwa lansia, balita,
3) Apakah anda/ keluarga mengetahui etika batuk ibu hamil merupakan faktor resiko tinggi yang
yang benar? dapat tertular Covid-19?
a. Ya a. Ya
b. Tidak b. Tidak
 10) Apakah anda/ keluarga setuju untuk pemberian a. Memasak
vaksin covid 19 b. Menonton tv
a. Ya c. Pergi ke kebun
b. Tidak d. Tidur
11) Apakah anda/keluarga tahu tentang tujuan vaksin e. Berkumpul dengan teman
covid 19
a. Ya 4) Apakah ada keluarga anda yang telah melakukan
b. Tidak perjalanan dari luar kota/provinsi/negara selama
pandemi?
a. Ya
b. Tidak

5) Apakah anggota keluarga tersebut melakukan

isolasi mandiri selama 14 hari?
a. Ya
b. Tidak
8. Rekreasi
1) Apakah anda/ keluarga sering berpergian keluar
rumah saat pandemi covid-19?
a. Selalu
b. Sering
c. Kadang-kadang
d. Tidak pernah

2) Apakah anda sering mengunjungi fasilitas umum

saat pandemi covid?
a. Selalu
a. Sering
b. Kadang-kadang
c. Tidak pernah

3) Apa saja kegiatan yang dilakukan selama pandemi

untuk menghilangkan kejenuhan dirumah?