8 SUBSISTEM PENGKAJIAN KOMUNITAS

A. LINGKUNGAN FISIK
1. Dimana keluarga biasanya membuang sampah?
a. Di sungai
b. Di tampung keluarga masing masing
c. Di kubangan tanah (Blumbang)
2. Bagaimana pengelolaan air yang digunakan untuk kebutuhan sehari hari?
a. selalu ditutup
b. terbuka
c. kadang kadang ditutup
3. Keluarga menampung air untuk kebutuhan sehari hari selalu ditutup ?
a. selalu
b. Tidak pernah
c. kadang kadang
4. Berapa kali keluarga menguras bak penampungan air untuk kebutuhan sehari
hari?
a. 2 minggu sekali c. 2 x seminggu
b. 1 x per minggu d. Tidak pernah
5. Apakah keluarga pernah menyampaikan kepada tetangganya pentingnya
menguras bak kamar mandi?
a. selalu
b. kadang kadang
c. Tidak pernah
6. Berapa jumlah ventilasi atau jendela yang ada di rumah saudara ?
a. Tidak ada c. 2 jendela
b. 1 jendela d. > 2 jendela
7. Apakah ventilasi dan jendela rumah anda di buka setiap hari?
a. selalu
b. Kadang-kadang
c. Tidak pernah
8. Apakah jarak antara sepiteng, dengan suber air (sumur) saudara sudah
berjarak lebih dari 10 meter?
a. sudah
b. belum

B. PELAYANAN KESEHATAN / SOSIAL

1. Adakah anggota keluarga yang menderita sakit saat ini?

a. Ada b. Tidak ada
2. Bila ada, jenis penyakitnya
a. TBC e. DBD (Demam Berdarah Dengue)
b. Asma f. Rheumatik
c. Typhoid g. Kulit
d. Diare h. Lain-lain, sebutkan.............
3. Bila ada bagaimana cara menggatasinya?
a. Berobat ke Puskesmas e. Berobat ke perawat/bidan
b. Berobat ke Rumah sakit f. Berobat ke dukun
c. Berobat ke Dokter umum g. Diobati sendiri
d. Berobat ke Dokter Spesialis h. Dibiarkan
4. Apakah dilingkungan saudara dilakukan penyemprotan disinfektan secara
berkala?
a. Selalu b. Sering c. Kadang-kadang d. Tidak pernah
5. Apakah anda rutin memeriksakan kesehatan apabila demam, batuk, flu, dan
sesak nafas?
a. Selalu b. Sering c. Kadang-kadang (jikasakit) d. Tidak pernah
6. Sarana kesehatan terdekat dari rumah anda?
a. Rumah sakit praktek b. Puskesmas c. Klinikd. Dokter/perawat/bidan
praktek e. Tidak ada
7. Apakah petugas puskesmas dan kader desa berperan dalam memberikan
pelayanan kesehatan covid-19?
a. Selalu b. Sering c. Kadang-kadang d. Tidak pernah
8. Apakah didesa anda terdapat posko covid-19?
a. Ada b. Tidak ada
9. Apakah sering dilakukan penyuluhan/sosialisasi covid-19 di lingkungan
selitar anda?
 a. Selalu b. Sering c. Kadang-kadang d. Tidak pernah
10. Adakah anggota keluarga yang menjadi kader kesehatan?
a. Ada b. Tidak ada
11. Jika ada, jenis kegiatan kader?
a. Kader Posyandu bayi balita c. Kader KB
b. Kader posyandu lansia d.Lain-lain, sebutkan..............
12. Apakah anda selalu mendukung program kesehatan yang diselenggarakan
oleh petugas kesehatan?
a. Ya b. Tidak

C. EKONOMI
1. Apa pekerjaan yang dilakukan untuk mencukupi kebutuhan sehari-hari?
a. Pegawai c. Buruh
b. Wiraswasta d. Dll, sebutkan...
2. Berapa penhasilan seluruh keluarga setiap bulan?
a. <Rp. 750.000,- c. Rp. 1.000.000 – Rp. 1.500.000
b. Rp. 750.000 – Rp. 1.000.000 d. > Rp. 1.500.000 – sebutkan.....
3. Pekerjaan yang anda lakukan pada saat terjadi pandemi Covid-19
a. Di dalam rumah
b. Di luar rumah
4. Pendapatan yang diperoleh saat terjadi pandemi Covid-19 ?
a. Meningkat
b. Menurun
c. Tetap
5. Apakah keluarga memiliki tabungan selama adanya Covid-19?
a. Selalu c. Kadang-kadang
b. Sering d. Tidak
6. Apakah ada bantuan dari pemerintah terkait adanya pandemi Covid-19 ini?
a. Selalu c. Kadang-kadang
b. Sering d. Tidak
7. Apakah keluarga memiliki kartu jaminan kesehatan atau JKN?
a. Ya b. Tidak
D. KEAMANAN DAN TRANSPORTASI
1. Apakah anda saat berkomunikasi secara langsung dengan orang lain selalu
menjaga jarak ?
a. Selalu
b. Kadang-kadang
c. Tidak pernah
2. Apakah anda selalu memakai masker saat berpergian selama pandemi covid-
19 ?
a. Selalu
b. Kadang-kadang
c. Tidak pernah
3. Apakah anda selalu menjaga kebersihan diri ?
a. Selalu
b. Kadang-kadang
c. Tidak pernah
E. POLITIK DAN PEMERINTAHAN
1. Apakah anda mentaati aturan yang ada didesa saat pandemi covid-19 ?
a. Ya
b. Tidak
2. Apakah anda/keluarga ikut menjadi relawan pencegahan covid-19 ?
a. Ya
b. Tidak
3. Apakah kader yang ada didesa aktif memberikan penyuluhan dalam
pencegahan covid-19 ?
a. Ya
b. Tidak
F. KOMUNIKASI
1. Apakah selama terjadi pandemi covid-19 organisasi masyarakat masih
dilakukan ?
a. Sering
b. Kadang-kadang
c. Tidak pernah
2. Apakah keluarga mengetahui berita tentang perkembangan covid-19?
a. Mengetahu
b. Tidak mengetahui
3. Apakah keluarga tau bagaiman penularan covid-19?
a. Mengetahui
b. Tidak mengetahui
4. Apakah keluarga mengetahui bagaimana pencegahan covid-19?
a. Mengetahui
b. Tidak mengetahui
5. Apakah keluarga mengetahui bagaimana cara keluar masuk rumah selama
terjadi pandemu covid ?
a. Mengetahui
b. Tidak mengetahui
6. Apakah keluarga mengetahui tentang pentingnya cuci tangan saat terjadi
pandemi covid-19?
a. Mengetahui
b. Tidak mengetahui
7. Apakah keluarga mengetahu langkah mencuci tangan dengan baik dan benar?
a. Mengetahui
b. Tidak mengetahui
G. PENDIDIKAN
1. Apakah anda/keluarga mengetahui tentang tanda dan gejala covid-19 ?
a. Mengetahui
b. Tidak mengetahui
2. Apakah anda mengetahui perkembangan covid-19 setiap hari ?
a. Mengetahui
b. Tidak Mengetahui
3. Apakah anda/keluarga mengetahui tentang protokol kesehatan covid-19 ?
a. Mengetahui
b. Tidak mengetahui
4. Apakah keluarga tahu pentingnya menggunakan masker saat pandemi covid-
19 ?
 a. Mengetahui
b. Tidak mengetahui
5. Apakah keluarga tahu pentingnya menggunakan mencuci tangan saat
pandemi covid-19 ?
a. Mengetahui
b. Tidak mengetahui
6. Apakah anda/keluarga tahu bagaimana cara penularan covid-19 ?
a. Mengetahui
b. Tidak mengetahui

H. REKREASI

1. Apakah anda/keluarga pergi ke tempat wisata selama pandemi covid?

a. YA

b. Tidak

c. Kadang-Kadang

2. Apakah biaya masuk wisata dapat dijangkau dengan mudah oleh masyarakat?

a. YA

b Tidak

3. Apakah anda/keluarga memakai masker ketika pergi berkreasi?

a. YA

b. Tidak

4. Apakah di tempat saudara ada tempat untuk rekreasi?

a. YA

b. Tidak

5. Apakah di masa pandemi covid 19 tempat wisata disekitar anda dibuka?

a. Ya

b. Tidak