KUESIONER

Gambaran Pengetahuan
Perilaku Hidup Bersih dan Sehat & Protokol Kesehatan COVID-19
Praktik Klinik Keperawatan Komunitas Kelas G 2020/2021

A. Identitas
1. Nama: ….
2. Jenis Kelamin
a. Perempuan
b. Laki-laki
3. Usia
a. 10-17 tahun
b. 18-25 tahun
c. 26-35 tahun
d. 36-50 tahun
4. Profesi
a. Pelajar
b. Pekerja
c. Belum bekerja atau tidak bekerja

B. Pengetahuan
1. Apakah anda pernah mendengar tentang Perilaku Hidup Bersih dan Sehat (PHBS)?
a. Pernah b. Tidak pernah
2. Apa pentingnya melakukan Perilaku Hidup Bersih dan Sehat bagi keluarga?
a. Menjaga keluarga tetap sehat dan terhindar dari penyakit
b. Menyembuhkan penyakit dalam keluarga
c. Menghemat keuangan keluarga
3. Apakah anda mengetahui apa saja Perilaku Hidup Bersih dan Sehat? (jawaban boleh
lebih dari 1)
a. Persalinan oleh tenaga kesehatan
b. Memberi bayi ASI eksklusif
c. Menimbang bayi dan balita di posyandu
d. Menggunakan air bersih untuk keperluan rumah tangga
e. Mencuci tangan dengan air bersih dan sabun
f. Menggunakan jamban sehat
g. Memberantas jentik di rumah
h. Makan buah dan sayur setiap hari
i. Melakukan aktifitas fisik setiap hari
j. Tidak merokok di dalam rumah
4. Apa yang Anda ketahui tentang ASI eksklusif?
a. Memberi bayi ASI saja sampai usia 6 bulan
b. Memberi bayi ASI dan susu formula sampai usia 6 bulan
c. Memberi bayi ASI selama mungkin
5. Apakah air bersih itu?
a. Air yang jernih, tidak berwarna, tidak berbau
b. Air yang diambil dari sumur atau sungai
c. Air hujan
6. Apa itu 3M dalam memberantas jentik di rumah?
a. Menguras, menutup, mengubur
b. Membiarkan, membuka, menimbun
 c. Tidak tahu

C. Sikap
1. Bagaimana sikap Anda terhadap Perilaku Hidup Bersih dan Sehat?
a. Mendukung
b. Tidak tahu
2. Apabila ada tetangga yang akan melahirkan, apakah Anda akan menyarankan untuk
mengantarkan ke bidan/dokter kandungan?
a. Ya
b. Tidak
3. Apakah Anda setuju jika bayi harus diberi ASI selama 6 bulan penuh?
a. Setuju
b. Tidak
4. Apakah Anda bersedia ikut serta memberantas jentik di rumah?
a. Ya
b. Tidak
5. Apakah Anda setuju jika diperlukan makan buah dan sayur setiap hari supaya sehat?
a. Setuju
b. Tidak
6. Apakah Anda akan menegur apabila ada orang yang merokok di dalam rumah?
a. Ya
b. Tidak

D. PHBS
1. Bagaimana pengelolaan sampah di tempat tinggal Anda?
a. Dibuat kompos
b. Dibakar
c. Dibuang terbuka
d. Dibuang ke tong sampah
e. Ditimbun
f. Dibuang ke sungai / parit/ got
2. Bagaimana keadaan rumah Anda?
a. Pencahayaan cukup
b. Ventilasi cukup
c. Ruangan tidak lembab
d. Cahaya matahari masuk rumah
3. Seberapa sering Anda menggantung pakaian di rumah?
a. Tidak pernah
b. Kadang-kadang
c. Sering/setiap hari
4. Seberapa sering Anda membuka jendela pada pagi hari?
a. Tidak pernah
b. Kadang-kadang
c. Sering/ setiap hari
5. Seberapa sering Anda membersihkan bak mandi atau tempat penampungan air?
a. Tidak pernah
b. Seminggu 1 kali
c. Seminggu 2 – 3 kali
d. 2 minggu sekali
6. Bagaimana keadaan air minum yang Anda gunakan?
 a. Keruh
b. Air berwarna, berasa, berbau
c. Tidak berbau, berwarna, berasa (jernih)
7. Apa jenis jamban yang keluarga Anda gunakan dalam sehari-hari
a. Sungai
b. Kakus Cemplung
c. Kakus leher angsa
d. Septik Tank
e. Lain-lain
8. Apa yang biasanya dilakukan keluarga bila ada anggota keluarga yang sakit?
a. Membiarkannya sampai sembuh sendiri
b. Mengantar ke tempat pelayanan kesehatan (Puskesmas, mantri,bidan, dll)
c. Mengantar berobat ke alternatif/ dukun
d. Membeli obat di warung
e. Memberi obat tradisional
f. Lain-lain
9. Berapa jarak rumah dengan tempat pelayanan kesehatan terdekat?
a. ≤ 500 meter
b. > 500 meter

E. Kepatuhan Protokol COVID-19

1. Apakah menurut Anda penerapan protokol kesehatan selama masa pandemi
COVID-19 perlu untuk dipatuhi?
a. Ya
b. Tidak
2. Berdasarkan informasi yang telah Anda ketahui, apa saja jenis protokol
kesehatan yang telah diterapkan pemerintah selama masa pandemi COVID-19?
a. Menggunakan masker
b. Menjaga kebersihan tangan dengan mencuci tangan menggunakan sabun dan
air mengalir
c. Menjaga kebersihn tangan menggunakan Hand sanitizer
d. Melakukan social distancing atau physical distancing
e. Menutup mulut saat batuk dan bersin
f. Menganggap semua opsi sebelumnya benar
3. Apakah menggunakan masker saat berpergian atau di luar rumah selama masa
pandemi COVID-19 penting untuk dilakuan?
a. Ya
b. Tidak
4. Apakah Anda selalu mencuci atau mengganti masker setelah digunakan untuk
berpergian?
a. Ya
b. Tidak
c. Kadang-kadang
5. Apakah menjaga kebersihan tangan selama masa pandemi COVID-19 perlu untuk
dilakukan?
a. Ya
b. Tidak
6. Bagaimana cara Anda menjaga kebersihan tangan selama masa pandemi COVID-
19?
a. Selalu mencuci tangan sebelum makan
 b. Menggunakan hand sanitizer ketika berada di dalam rumah
c. Membawa hand sanitizer ketika bepergian
d. Menggunakan hand sanitizer setiap menit untuk selalu menjaga kebersihan tangan
e. Mencuci tangan menggunakan sabun dan air mengalir setelah bepergian
f. Mengusap tangan dengan kain basah
g. Mengusap tangan dengan kain kering
h. Melakukan semua opsi sebelumnya
7. Apakah penerapan social distancing atau physical distancing selama masa pandemi
COVID-19 perlu dilakukan?
a. Ya
b. Tidak
8. Apakah menjaga jarak minimal 1 meter dengan orang lain ketika berada di tempat
umum perlu untuk dilakukan?
a. Ya
b. Tidak
9. Apakah tidak bepergian dan berkumpul dengan banyak orang selama masa pandemi
COVID-19 perlu untuk dilkukan?
a. Ya
b. Tidak
10. Seberapa sering Anda berpergian atau berkumpul dengan banyak orang selama masa
pandemic COVID-19?
a. Lebih dari satu kali dalam satu minggu
b. Lebih dari satu kali dalam satu minggu
c. Tidak bepergian dan berkumpul lebih dari satu minggu
11. Apakah menutup mulut dan hidung saat bersin atau batuk penting untuk
dilakukan selama masa pandemi COVID-19?
a. Ya
b. Tidak
12. Jika Anda termasuk kelompok yang layak (lolos uji screening kesehatan) untuk
diberikan vaksinasi COVID-19, apakah Anda bersedia untuk divaksinasi?
a. Ya
b. Tidak

F. Pertanyaan Terbuka Untuk Warga

*disampaikan saat MMD

1. Bagaimana kondisi kesehatan Anda & keluarga? Apakah ada anggota keluarga yang
sakit?
2. Apa yang Anda ketahui tentang PHBS? Sebutkan salah satu contoh PHBS di
kehidupan sehari-hari yang sering Anda lakukan
3. Bagaimana cara Anda melindungi diri dari COVID-19 selama ini?
4. Informasi kesehatan apa yang sangat Anda butuhkan untuk saat ini?