KUESIONER

Gambaran Perilaku Hidup Bersih dan Sehat di Desa Tembokrejo

Tahun 2022

A. IDENTITAS
1. Nama :
2. Umur :
3. Pendidikan :
a. Tamat SD
b. Tamat SMP
c. Tamat SLTA
d. Tamat Perguruan Tinggi
4. Pekerjaan :

B. PENGETAHUAN
1. Apakah Anda pernah mendengar tentang Perilaku Hidup Bersih dan Sehat
(PHBS) ?
a. Pernah b. Tidak Pernah

2. Apa pentingnya melakukan Perilaku Hidup Bersih dan Sehat bagi keluarga?
a. Menjaga keluarga tetap sehat dan terhindar dari penyakit
b. Menyembuhkan penyakit dalam keluarga
c. Menghemat keuangan keluarga

3. Apakah anda mengetahui apa saja Perilaku Hidup Bersih dan Sehat?
Jawaban boleh lebih dari 1
a. Persalinan oleh tenaga Kesehatan
b. Memberi bayi ASI Eksklusif
c. Menimbang bayi dan balita di Posyandu
d. Menggunakan air bersih untuk keperluan rumah tangga
e. Mencuci tangan dengan air bersih dan sabun
f. Menggunakan jamban sehat
g. Memberantas jentik di rumah
h. Makan buah dan sayur setiap hari
i. Melakukan aktifitas fisik setiap hari
j. Tidak merokok di dalam rumah

4. Darimanakah sumber air bersih yang baik digunakan untuk keperluan sehari-
hari?
a. PAM
b. Sumur
c. Sungai

5. Apakah air bersih itu?

a. Air yang jernih, tidak berwarna, tidak berbau
b. Air yang diambil dari sumur atau sungai
 c. Air hujan

6. Bagaimana mencuci tangan yang benar?

a. Air bersih dan sabun
b. Air bersih saja cukup
c. Air apapun bisa digunakan

7. Dimanakah tempat Buang Air Bersih yang baik?

a. Jamban
b. Sungai
c. Kebun

8. Apa itu 3M dalam memberantas jentik nyamuk di rumah>

a. Menguras, menutup, mengubur
b. Menguras, membuka, membakar
c. Tidak tahu

C. SIKAP
1. Bagaimana sikap anda terhadap Perilaku Hidup Bersih dan Sehat?
a. Mendukung
b. Tidak mendukung

2. Apabila ada tetangga yang akan melahirkan, apakah anda akan

menyarankan membawanya ke bidan?
a. Ya
b. Tidak

3. Apakah Anda akan memberikan ASI Eksklusif kepada bayi selama 6 bulan
penuh?
a. Ya
b. Tidak, karena……………………………………………

4. Apakah Anda bersedia menggunakan dan menyediakan air bersih untuk

keperluan sehari-hari ?
a. Ya
b. Tidak

5. Apakah Anda menegur jika ada orang merokok di dalam rumah>

a. Ya
b. Tidak
D. PHBS
1. Apakah Anda :
a. Mempunyai bayi (anak di bawah 1 tahun)
b. Mempunyai balita (anak usia 1-5 tahun)
c. Tidak mempunyai bayi

2. Saat Anda melahirkan ditolong Bidan/ Tenaga Kesehatan ?

a. Ya
b. Tidak, karena…………………………………………………

3. Berapa jarak sumur dari tempat pembuangan kotoran?

a. Kurang dari 10 meter
b. Lebih dari 10 meter

4. Apakah keluarga anda selalu makan buah dan sayur?

a. Ya
b. Tidak

5. Apakah anda selalu melakukan aktifitas fisik setiap hari?

a. Ya
b. Tidak