KUESIONER
Hubungan Tingkat Pengetahuan Dan Tindakan Ibu Dengan Kejadian Diare Akut Yang
Disertai Dehidrasi Pada Anak Balita Di Wilayah Kerja Puskesmas Abepura Kelurahan
Hedam Tahun 2019
IDENTITAS RESPONDEN
1. Umur Responden :
3. Pekerjaan Responden :
a). Pegawai Negeri
b). Pegawai Swasta
c). Wiraswasta
d). Pedagang
e). Petani
f). Buruh
g).Tidak bekerja
h). Lain-lain
EKONOMI
1. Penghasilan perkapita
perbulan: a). < Rp.
583.000,00.
b). ≥ Rp. 583.000,00.
PENGETAHUAN
b). Udara
SIKAP
2.Apakah Anda setuju bahwa penderita diare balita harus segera dibawa ke
dokter?
a). Setuju b). Tidak setuju
3. Apakah Anda setuju bahwa sebelum makan harus mencuci tangan dengan
sabun?
a). Setuju b). Tidak setuju
4. Apakah Anda setuju diadakan penyuluhan tentang
diare? a). Ya
b). Tidak setuju
PERILAKU
2. Apakah Anda selalu melakukan tindakan untuk mencegah diare (sesuai dengan
pertanyaan no. 5-pengetahuan)?
a).Ya
b).Tidak
3. Apakah Anda memberikan oralit pada anggota keluarga sewaktu ada yang
menderita diare?
a). Ya
b). Tidak
4. Selain memberi oralit, apa yang Anda lakukan terhadap penderita diare?
a). Ke pengobatan alternatif
b). Ke petugas kesehatan di posyandu
c). Ke Puskesmas / Rumah Sakit
d). Mengobati sendiri di rumah
e). Lain-lai
GIZI BALITA
c). Tidak
c). Selalu
c). Tidak
4. Dimana Anda menyimpan makanan yang telah dimasak? (Jawaban boleh lebih
dari 1)
a). Di meja / lemari dan tidak ditutup
b). Di meja / lemari dan ditutup
c). Lain-lain
3. Apa jenis sarana air bersih yang Anda gunakan untuk minum?
a). PAM
b). Sumur gali
c). Sumur pompa
d). Air mineral instan
4. Apa jenis sarana air bersih yang Anda gunakan untuk mencuci bahan makanan?
a). PAM
b). Sumur gali
c). Sumur pompa
5. Apa jenis sarana air bersih yang Anda gunakan untuk mencuci pakaian dan
alat-alat dapur?
a). PAM
a). <10 m
b). 10-30 m
c). >30 m
KEBERSIHAN LINGKUNGAN
c). Tidak
c). Tidak
c). Tidak
7. Apakah sampah di rumah Anda diangkut oleh petugas setiap hari? a).
Ya
b). Kadang-kadang
c). Tidak
FASILITAS KESEHATAN
1. Menurut Anda, bagaimana jarak dari rumah Anda ke tempat pelayanan kesehatan?
a). Jauh
b). Dekat
2. Alat transportasi apa yang Anda gunakan saat pergi ke tempat pelayanan
kesehatan?
a). Jalan kaki b).
Motor / ojek c). Mobil
3. Berapa biaya transportasi yang dikeluarkan? a).
<Rp. 3.000,00
b). Rp. 3.000,00 – Rp. 5.000,00
Dengan balita,
Nama :
Jenis kelamin :
Usia :
Menyatakan bersedia dan tidak berkeberatan menjadi responden dalam penelitian yang
dilakukan oleh Yunus, mahasiswa Universitas Cenderawasih, yang bertujuan untuk
mengetahui Hubungan Tingkat Pengetahuan Dan Tindakan Ibu Dengan Kejadian Diare
Akut Yang Disertai Dehidrasi Pada Anak Balita Di Wilayah Kerja Puskesmas Abepura
Kelurahan Hedam Tahun 2019
Surat persetujuan ini saya buat dengan kesadaran saya sendiri tanpa tekanan atau paksaan
dari mana pun.
( )