Lampiran 1 Format Pengkajian Data (Lembar Kuesioner)

LEMBAR KUISIONER
Nama kepala keluarga : ………………………………………
Jenis kelamin : ………………………………………
Umur : ………………………………………
Pekerjaan : ………………………………………
Pendidikan terakhir : ………………………………………
Jumlah keluarga : ………………………………………
Mata pencaharian : ………………………………………
Rata – rata penghasilan perbulan : ………………………………………
a. > Rp. 3.500.000/ bulan
b. > Rp. 2.500.000 s/d Rp. 3.500.000/bulan
c. > Rp. 1.500.000 s/d Rp. 2.500.000/bulan
d. < Rp. 1.500.000/bulan
N Anggota UMUR
JK
O keluarga 0-5 6-10 11-15 16-20 21-25 26-30 31-35 36-40 >40
I. PERSEPSI TENTANG VAKSIN COVID-19 (CSIS 2021)
1. Seberapa percayakah Bapak/Ibu/Saudara terhadap kemanjuran vaksin untuk
pencegahan penyebaran COVID-19?
a. Sangat percaya c. Kurang Percaya
b. Cukup Percaya d. Tidak percaya sama sekali
2. Apakah Bapak/Ibu/Saudara sudah di vaksin?
a. Sudah
b. Belum (Lanjut ke pertanyaan 3)
3. Apa alasan Bapak/Ibu/Saudara tidak bersedia di vaksin?
a. Belum yakin dengan kualitasnya d. Ada efek samping dari vaksin
b. Belum teruji e. Ragu kehalalan vaksin
c. Belum aman f. Lainnya, Sebutkan……………

II. KESEHATAN LINGKUNGAN DAN KESEHATAN MASYARAKAT

A. Pembuangan kotoran manusia
1. Apakah bapak/ibu memiliki jamban?
a. Ya (lanjut pertannyan no 2) b. Tidak (ke pertanyaan no 3)
2. Bila ya, jenis apa? (Setelah pertanyaan ini lanjut no 4)
a. Leher angsa c. cemplung
b. Plengsengan d. jamban umum/numpang
3. Bila tidak, bapak/ibu membuang kotoran dimana?
a. Semak-semak c. Saluran air
b. Kebun d. Lain-lain
4. Bila ada sarana, bagaimana kondisinya?
a. Baik dan digunakan c. Rusak
b. Baik tidak digunakan d. Lain-lain
5. Berapa kali dibersihkan jambannya dalam satu minggu?
a. 1 kali c. 3 kali
b. 2 kali d. tidak pernah dibersihkan
6. Berapa meter jarak pembuangan kotoran dari SPT/SGL?
a. >10 meter b. <10 meter
7. Apakah sarana pembuangan terletak di tempat lebih tinggi dari sumber air?
a. Ya b. tidak
8. Apakah tersedia air dalam sarana pembuangan?
a. Ya b. Tidak
B. Sarana air bersih
9. Apakah bapak/ibu mempunyai sarana penyediaan air bersih?
a. Ya (ke pertanyaan no 10) b. Tidak (ke pertanyaan no 11)
10. Jika ya, sarana PAB apa yang bapak/ibu gunakan?
a. SGL ( sumur gali ) c. SPT ( sumur pompa tangan )
 b. SPT ( dangkal ) d. PMA ( perlindungan mata air )
11. Jika tidak, bapak/ibu menggunakan air dari mana?
a. Sungai c. irigasi
b. Kolam d. Lain-lain, sebutkan…………..
12. Bila ada sarana, bagaimana kondosi fisiknya?
a. Baik b. Kurang baik
13. Bagaimana kualitas fisik air yang digunakan?
a. Air tampak jernih c. air berbau
b. Air tampak berwarna d. Air keruh
14. Berapa jarak dari rumah ke sarana air bersih?
a. < 100 meter c. >200 meter
b. 100-200 meter d. <500 meter
15. Jarak air dari JAGA (Jamban Keluarga) / penampungan septic?
a. <5 meter c. 5-10 meter
b. 5 meter d. >10 meter
16. Apakah tempat penampungan air bersih terdapat jentik?
a. Ya b. Tidak
C. Penanganan sampah
17. Apakah bapak/ibu mempunyai tempat pembuangan sampah?
a. Ya (ke pertanyaan no 18) b. Tidak (ke pertanyaan 20)
18. Jika ya, model apa tempat pembuangan sampahnya?
a. Tong sampah c.Lain-lain, Sebutkan…………..
b. Lubang sampah
19. Bagaimana kondisi sarana pembuangan sampah?
a. Menggunakan penutup b. Tidak menggunakan penutup
20. Apakah bapak/ibu berpengaruh sampah pada kesehatan?
a. Ya (ke pertanyaan 21) b. Tidak
21. Jika ya, sebutkan pengaruh tersebut!
a. Sebagai tempat berkembang biaknya vector penyakit
b. Menyebabkan lingkungan menjadi kotor
c. Dapat menimbulkan bau
d. Mengurangi nilai estetika.
D. Pembuangan limbah
22. Air bekas dari dapur kamar mandi di alirkan melalui?
a. Saluran dan diserap ke dalam tanah
b. Selokan
c. Permukaan tanah
d. Di alirkan ke selokan
23. Bagaimana kondisi sarananya?
a. Baik/memenuhi syarat b. tidak memenuhi syarat
24. Apakah bapak/ibu mengetahui pengaruh air limbah terhadap kesehatan?
 a. Ya (Lanjut pertanyaan no 25) b. Tidak
25. Jika ya, apa pengaruh yang di timbulkan?
a. Dapat menimbulkan bau
b. Dapat mencemari sumber air
c. Tempat berkembangbiaknya bibit penyakit dan vector
d. Menyebabkan halaman menjadi kotor
E. Keadaan rumah
26. Bagaimana keadaan rumah?
a. Permanen c. rumah panggung
b. Semi permanen
27. Apakah disetiap ruangan terpasang jendela/ventilasi?
a. Ya b. Tidak
28. Jika tidak, apa alasannya?
………………………………………………………………………...
29. Bagaimana kebersihan pekarangan?
a. Bersih b. Kotor
30. Dimanfaatkan untuk apa pekarangan rumah?
a. Tanaman obat, sayuran dan buah
b. Tanaman hias dan kolam ikan
c. Memelihara ternak
d. Tidak dimanfaatkan
F. Binatang/Vektor penularan penyakit
31. Apakah bapak/ibu mempunyai kandang ternak?
a. Ya b. Tidak
32. Jika ya, berapa jarak rumah ke kandang ternak?
a. <10 meter c. >16 meter
b. 10-15 meter

33. Apakah di rumah bapak/ibu terdapat tikus dan kecoak?

a. Ya b. Tidak
G. Pelayanan kesehatan
34. Berapa kali bapak/ibu berkunjung ke pelayanan kesehatan?
a. Satu kali dalam seminggu
b. Sati kali dalam sebulan
c. Tidak pernah
35. Apakah dalam setahun terakhir ini, bapak/ibu pernah mendapat kunjungan
penyuluhan dari petugas kesehatan?
a. Ya b. Tidak
36. Bersediakah bapak/ibu membantu pembangunan sarana kesehatan bila di adakan
di desa ini?
a. Ya (Lanjut pertanyaan no 37) b. Tidak
 37. Jika ya, dalam bentuk apa?
a. Kerja sama (tenaga dan pikiran )
b. Hasil bumi
c. Uang
38. Apakah ada anggota keluarga yang sakit dalam satu tahun ini?
a. Ya b. Tidak
Jika ya, sebutkan………………………………………………………..
39. Bila ada keluarga yang sakit dibawa kemana?
a. Puskesmas/petugas kesehatan (Ke pertanyaan 46)
b. Dukun (Ke pertanyaan 45)
c. Rumah sakit
d. Dokter
e.Lainnya,sebutkan……….…………………………………………….
40. Bila ke dukun, apa alsannya?
a. Kebiasaan/kepercayaan b. Murah
c. Dekat dan cepat dilayani d. Puskesmas jauh dan mahal
41. Jika ke puskesmas/petugas kesehatan, apa alasannya?
a. Kebiasaan c. Murah
b. Dekat dan cepat dilayani d. Jauh/mahal

H. Ibu Hamil
a. Apakah ada ibu hamil dalam keluarga
1. Tidak 2. Ya
b. Bila ya, umur kehamilan trimester?
1. I (0-3 bulan) 2. II (4-6 bulan) 3. III (7-9 bulan)
c. Bila ya, kehamilan yang ke
1. 1 2. 2 3. 3 4. >3
d. Berapa usia ibu hamil saat ini?
1. <20 tahun 2. 20-35 tahun 3. >35 tahun
e. Apakah ibu memeriksakan kehamilannya?
1. Tidak 2. ya
f. Bila ya, berapa kali pemeriksaan selama kehamilan
1. 2 kali 2. 3 kali 3. 4 kali
g. Bila tidak, apa alasannya
1. Tidak ada biaya 3. Tidak sempat
2. Tidak tahu 4. Lainnya, sebutkan…..
h. Apakah mendapatkan TT
1. Ya 2. Tidak
i. Bila ya
1. Lengkap (2 kali) 2. Tidak lengkap (1 kali)
j. Apakah ada penyakit/keluhan yang dirasakan bumil saat ini
1. Lemas, letih, lesu 4. Bengkak di kaki atau tempat lain
2. Pusing 5. Lain-lain, sebutkan
3. Mual & muntah
 H. Ibu Menyusui
a. Apakah ada buteki
1. Tidak 2. ya
b. Jika ya, apakah buteki menetiki anaknya
1. Tidak 2. ya
c. Bila ya, lamanya menyusui
1. <1 bulan 3. 5-12 bulan
2. 1-4 bulan 4. >12 bulan
d. Bila tidak, alasannya
1. Pekerjaani 3. Penyakit
2. Tidak tahhu 4. Lain-lain, sebutkan
I. Balita
a. Apakah ada anggota keluarga yang berusia balita
1. Tidak 2. Ya
b. Apakah setiap bulan balita dibawa ke posyandu
1. Tidak 2. Ya
c. Bila Tidak, alasannya
1. Jauh 2. Tidak ada waktu
3. Lain-lain, sebutkan, …
d. Apakah anak ibu sudah diimunisasi
1. Tidak 2. Ya
e. Jenis imunisasi yang sudah didapatkan
1. Polio……x 3. DPT…..x 5. Campak
2. BCG 4. Hepatitis
f. Bila tidak diimunisasi, alasannya
1. Tidak tahu 2. Waktu 3. Lainnya, sebutkan…
g. Apakah anak memiliki KMS
1. Tidak 2. Ya
h. Hasil penimbangan di KMS, pada saat ini berat badan anak berada pada
1. Di daerah garis hijau 3. Di atas garis hijau sampai kuning
2. Di bawah garis titik-titik 4. Di bawah garis merah

J. Anak dan Remaja

a. Dalam keluarga mempunyai anak sekolah/ remaja
1. Tidak 2. Ya
b. Jika Ya, usia anak saat ini
1. 6-10 tahun 2. 11-15 tahun 3. 16-21 tahun
c. Pendidikan anak berada pada tingkat
1. SD 3. SMA
2. SMP 4. PT
d. Kegiatan anak di luar sekolah
1. Keagamaan, sebutkan 3. Olahraga, sebutkan
2. Karang taruna 4. Lainnya, sebutkan

III. KESEHATAN MENTAL (Depression Anxiety and Stress Scale/DASS 21)

 Baca pernyataan dan beri tanda silang (X) nomor 0, 1, 2 atau 3, yang menunjukan
kondisi Anda satu minggu terakhir. Tidak ada jawaban salah atau benar. Skor:
0 tidak pernah dialami
1 kadang dialami
2 sering dialami
3 sangat sering dialami

Pernyataan 0 1 2 3
1 (s) saya sulit untuk ditenangkan
2 (a) saya merasa mulut saya kering
3 (d) saya tidak dapat merasakan perasaan yang positif
4 (a) saya mengalami kesulitan bernafas
5 (d) saya sulit mendapatkan semangat untuk melakukan sesuatu
6 (s) saya cenderung bertindak berlebihan
7 (a) saya mengalami gemetaran pada tangan
8 (s) saya merasakan menggunakan banyak energi untuk cemas
9 (a) saya merasa khawatir terhadap situasi yang membuat saya
panik dan melakukan hal yang bodoh
10 (d) saya merasa tidak memiliki masa depan
11 (s) saya merasa semakin gelisah
12 (s) saya sulit untuk rileksasi
13 (d) saya merasa sedih dan murung
14 (s) saya merasa tidak sabar terhadap sesuatu yang membuat
saya bertahan dengan apa yang telah saya lakukan
15 (a) saya mudah menjadi panik
16 (d) saya tidak antusias terhadap sesuatu
17 (d) saya merasa tidak berharga
18 (s) saya mudah tersentuh
19 (a) saya merasakan kerja jantung saya
20 (a) saya merasa takut tanpa alasan yang jelas
21 (d) saya merasa hidup ini tidak berarti
Lampiran 2 Penjelasan penginputan data kuesioner
Penggolongan rata-rata penghasilan
1. Golongan penghasilan sangat tinggi ( jika rata-rata penghasilan > Rp.
3.500.000/ bulan)
2. Golongan pendapatan tinggi (jika rata-rata penghasilan > Rp. 2.500.000 s/d
Rp. 3.500.000/bulan)
3. Golongan pendapatan sedang (jika rata-rata penghasilan > Rp. 1.500.000 s/d
Rp. 2.500.000/bulan)
4. Golongan pendapatan rendah (jika rata-rata penghasilan < Rp. 1.500.000/bln)
Sarana kebersihan
Jarak air dari JAGA (Jamban Keluarga) / penampungan septic dikatakan baik adalah
> 10 meter
Kesehatan Mental

Kategori Depresi Rasa Stress

cemas
Normal 0-9 0-7 0-14
Ringan 10-13 8-9 15-18
Sedang 14-20 10-14 19-25
Berat 21-27 15-19 26-33
Sangat berat 28+ 20+ 34+