PENGUMPULAN DATA (PENGKAJJIAN)

PRAKTIK KEPERAWATAN KOMUNITAS

PROFESI NERS STIKES PANAKKUKANG MAKASSAR

NamaPengkaji:

A. DATA DEMOGRAFI KELUARGA NIM :

Petunjuk :
Jawablah pertanyaan di bawah ini sesuai dengan keadaan Saudara.

Nama Kepala Keluarga (KK) : .......................................................................................

Umur KK : ....................................................................................................
Jenis Kelamin KK : ....................................................................................................
Agama : ....................................................................................................
Pendidikan : ....................................................................................................
Pekerjaan : ....................................................................................................
Alamat Lengkap : ....................................................................................................
BahasaSehari-hari : ....................................................................................................
Suku Bangsa : ....................................................................................................
Status Perkawinan : ....................................................................................................
Tabel Komposisi Keluarga

Hubungan
No Nama Umur JK Pddk Pekerjaan Keterangan
dengan KK

1
 B. ANGKET PENGUMPULAN DATA KELUARGA
Pilihlah jawaban berikut yang Saudara anggap paling sesuai dengan keadaan Saudara
dengan memberitan dasilang (X) .Jawaban dapat lebih dari satu pilihan.

I. LINGKUNGAN FISIK
1. Apakah bapak/ibu melakukan cuci tangan sebelum dan sesudah makan?
a. Ya b. Tidak
2. Bilaya, apa yang anda gunakan untuk mencuci tangan?
a. Air mengalir b. sabun, air mengalir
3. Dari mana Saudara memperoleh air untuk keperluan sehari-hari (mencuci, mandi,
dan masak)?
a. PDAM d. Air mineral
b. Sumur e. Air sungai
c. Mata air (kelebutan)
4. Dari mana sumber air minum anda ?
a. PDAM d. Air mineral
b. Sumur e. Air sungai
c. Mata air (kelebutan)
5. Jika anda menggunakan sumur, berapa jarak antara sumurd an septic tank?
a. < 10 meter
b. ≥ 10 meter
6. Bagaimanakah cara Saudara mengolah limbah air dapur ?
a. Dibuang keselokan
b. Dibuang sembarangan
c. Dibuatkan lubang
7. Bagaimanakah cara Saudara mengolah limbah air mandi dan mencuci?
a. Dibuang keselokan
b. Dibuang sembarangan
c. Dibuatkan lubang
8. Bagaimana cara Saudara mengolah sampah?
a. Ditimbun c. Dibuang kesembarang tempat
b. Dibakar d. Dibuang kesungai e. Diangkut petugas
9. Dimanakah biasanya anggota keluarga buang air besar?
a. Tegalan c. WC / jamban keluarga, jenis jamban?
b. Sungai d. WC umum
10. Kebiasaan keluarga mandi :
a. < 2 kali b. ≥2 kali
11. Bagaimana kebiasaan keluarga menggunakan handuk ?
a. Sendiri-sendiri
b. Bersama-sama
12. Seberapa sering keluarga membersihkan bak mandi / tempat penampungan air ?
a. ≤ 1 kali seminggu

2
 b. >seminggu
c. Tidak pernah membersihkan
13. Apakah ada dalam 3 bulan terakhir petugas yang melakukan pemeriksaan jentik
nyamuk ?
a. Ya
b. Tidak
14. Apakah pernah di lakukan kegiatan fogging ?
a. Pernah, berapa kali dalam 2 bulanterakhir ?
b. Tidakpernah
15. Apakah ada anggota keluarga yang merokok ?
a. Ya, (setiap hari: sering / kadang-kadang)
b. Tidak
16. Jika merokok, dimanakah anggota keluarga merokok?
a. Dalam rumah
b. Luar rumah
17. Jika merokok, berapa batang perhari?......................

II. PELAYANAN KESEHATAN DAN PELAYANAN SOSIAL

16. Apakah bapak/ibu pernah memperoleh penyuluhan kesehatan ?
a. Pernah:
o Kapan :……………………
o Materi Penyuluhan…………………
b. Tidakpernah
17. Ketika dalam keadaan sakit, kemana biasanya Saudara berobat /mencari pertolongan
?
a. Puskesmas e. Rumah sakit
b. Dokter praktek f. Dukun
c. Perawat praktek
d. Bidan praktek swasta
18. Apakah tempat pelayanan kesehatan mudah dijangkau?
a. Ya, berapa jaraknya……………………….
b. Tidak
19. Apakah keluarga memiliki jaminan kesehatan?
a. Ya, (jika JKN/BPJS, cantumkan Nomor peserta)
b. Tidak

III. EKONOMI
20. Berapa rata-rata penghasilan keluarga dalam kurun waktu satu bulan?
a. KurangdariRp1.000.000,00
b. Rp1.000.000,00 – Rp. 2.500.000,00
c. > Rp 2.500.000,00

3
 21. Berapa rata-rata jumlah pengeluaran keluarga Saudara dalam kurun waktu satu bulan
?
a. Kurang dari Rp1.000.000,00
b. Rp1.000.000,00 – Rp2.500.000,00
c. > Rp. 2.500.000,00
22. Apakah Saudara mempunyai anggaran khususuntuk kesehatan/ jaminankesehatan ?
a. Ya b. Tidak

IV. KOMUNIKASI
23. Apakah ada media komunikasi masal di wilayah anda?
a. Ya b. Tidak
24. Jikaya, alat komuni kasiapa yang digunakan?
a. Hand phone
b. Pengeras suara
c. Telepone rumah
25. Media informasi apa sajakah yang di gunakan dalam penyampaian informasi
kesehatan?
a. Radio c. Televisi
b. Koran/majalah d. Internet
26. Siapakah orang yang berpengaruh dalam pemberian informasi kesehatan pada
keluarga bapak/ibu?
a. Anggota keluarga
b. Kader
c. Kepala dusun
d. Puskesmas
e. Dan lain-lain sebutkan……

V. REKREASI
27. Apakah bapak/ibu melakukan rekreasi pada hari libur ?
a. Ya b. Tidak
28. Bilaya, tempat rekreasi manakah yang sering bapak/ibu kunjungi?
a. Pantai b. Taman Kota c. lain-lain, sebutkan…….

VI. BAYI DAN BALITA

29. Apakah anak diberi ASI eksklusif ?
a. Ya, (berapa lama:.......... bulan)
b. Tidak
30. Pada umur berapa anak diberi makanan tambahan selain ASI?
a. <6 Bulan
b. >6 Bulan
31. Makanan tambahan apa yang diberikan?
a. Pisang
b. Bubur
c. Susu formula

4
 d. Dll (sebutkan)..................................
32. Kapan keluarga melakukan Penimbangan berat badan pada balita di pelayanan
kesehatan ?
a. Sebulan sekali
b. 2 Bulan sekali
c. Lebih dari 2 bulan
33. Apakah Balita rutin diajak ke posyandu ?
a. Ya c. Kadang-kadang
b. Tidak pernah
34. Apakah bayi sudah mendapatkan imunisasi sesuai dengan umurnya ?
c. Ya (Tunjukkan KMS) b. Tidak

VII. REMAJA
35. Apakah remaja pernah mendapat penyuluhan kesehatan dari petugas kesehatan?
a. Ya,kapan.....
b. Tidak
36. Jika ya, Penyuluhan kesehatan apakah yang di dapatkan?
a. PHBS c. Rabies
b. Reproduksi d. Narkoba
c. HIV e. Lain-lain, sebutkan..........
d. TBC Narasumber ?:.................................
37. Apa yang dilakukan remaja jika ada masalah ?
a. Membicarakan dengan keluarga/orang tua
b. Membicarakan dengan teman / kelompok sebaya
c. Mencari kesibukan
d. Dibiarkan saja
38. Apakah keluhan kesehatan yang sering dialami remaja?
a. Dysminore/nyeri haid
b. Gangguan reproduksi
c. Gangguan kulit
d. Lain-lain,sebutkan..........................
39. Apakah ada remaja yang merokok?
a. Ya (sering, kadang-kadang)
b. Tidak / sudah berhenti
40. Apakah remaja mengkonsumsi alkohol?
a. Ya b. Tidak

VIII. IBU HAMIL

41. Apakah dalam keluarga ada ibu hamil ?
a. Ya, usia kehamilan?.............................
b. Tidak
42. Kehamilan keberapa saat ini ?
a. Pertama b. Kedua
c. Lain-lain , sebutkan........

5
 43. Dimana biasanya ibu memeriksakan kehamilannya saat ini ?
a. Bidan Praktek c. Puskesmas
b. Dokter Umum d. Dukun e. Dokter Spesialis

44. Apa keluhan ibu selama kehamilan?

a. Mual d. Lemas
b. Muntah e. Lain-lain,sebutkan……
c. Tidak nafsu makan
45. Apakah saat kehamilan mendapatkan imunisasi?
a. Ya b. Tidak
46. Dimanakah rencana ibu melakukan persalinan?
a. Puskesmas c. Rumah sakit
b. Klinik bersalin d. Lain-lain,………

IX. PASANGAN USIA SUBUR (PUS)

47. Berapa jumlah anak yang direncanakan?
a. 1 anak c. >2 anak
b. 2 anak
48. Apakah pasangan menggunakan alat kontrasepsi
a. Ya :pil ( ), AKDR ( ), suntik ( ), dll (sebutkan…………..)
b. Tidak, alasan?.................................
49. Apakah ada keluhan selama menggunakan alat kontrasepsi?
a. Ya,sebutkan :………………………………
b. Tidak

X. LANSIA
50. Apakah anggota keluarga bapak/ ibu ada yang berusia lanjut (lebih dari 60 tahun)?
a. Ada, usia…… b. Tidakada
51. Bila ada, masalah apa yang sering ditemukan pada lansia?
a. Rheumatik f. Gangguan Pencernaan
b. Batuk g. Kencing Manis
c. TBC h. penyakit kulit
d. Hipertensi i. lain-lain …………….
e. Katarak
52. Apakah penyakityang sedang dialami lansia ?
a. Rheumatik e. Gangguan pencernaan
b. Batuk f. Gangguan mata (katarak, penurunan visus, dll)
c. TBC g. Kencing manis
d. Hipertensi h. Lain-lain, sebutkan……
53. Apakah upaya yang di lakukan dalam mengatasi masalah tersebut?
a. Berobat kesarana kesehatan
b. Berobatke non medis/alternatif
c. Diobati sendiri dengan cara……………………
54. Menurut Saudara,kegiatan seperti apa yang perlu untuk lansia?

6
 a. Posyandu lansia c. Arisan lansia e. lain-lain……….
b. Olahraga d. pengajian
55. Adakah posyandu lansia?
a. Ya b. Tidak
56. Jikaya, aktifkah posyandu lansia di daerah anda?
a. Ya, berapa kali sebulan?..........
b. Tidak
57. Jika tidak aktif, perlukah dibentuknya posyandu lansia?
a. Ya b. Tidak
XI. GIZI
58. Apakah dalam keluarga anda sudah menyajikan makanan dengan gizi seimbang?
a. Ya b. Tidak
59. Apakah anda mencuci bahan makanan yang akan saudara masak?
a. Ya
b. Tidak, alasan :...............................................
60. Bagaimana cara anda mencuci sayur?
a. Cuci baru dipotong
b. Dipotong kemudian dicuci
c. Lain-lain,sebutkan...................
61. Air apakah yang dikonsumsi oleh keluarga?
a. Air dimasak atau direbus dahulu
b. Air kemasan
c. Air yang tidak dimasak
62. Apakah keluarga mengkonsumsi garam beryodium?
a. Ya b. Tidak, alasan......
63. Bagaiman cara keluarga menyajikan makanan di atas meja makan?
a. Tertutup b. Terbuka

XII. PENANGGULANGAN PENYAKIT MENULAR & TIDAK MENULAR

64. Apakah dalam 6 bulan terakhir ada anggota keluarga yang sakit?
a. Ya, penyakitapa :………………
b. Tidak
65. Bilaya, apakah selama ini meminum obat secara teratur?
a. Ya b. Tidak
66. Apakah dilakukan pemeriksaan penyakitnya secara rutin?
a. Ya (Frekuensi….) b. Tidak
67. Hasil pemeriksaan terakhir (gula darah, tekanan darah)?
a. Dalambatas normal
b. Tidakdalambatass normal
68. Dimanakah anda memeriksakan dan mengambil obat untuk penyakit anda?
a. Puskesmas/pustu
b. Klinik
c. Dokter umum/spesialis
d. Bidan

7
 e. lain-lain, sebutkan…………..
69. Apakah ada anggota keluarga yang pernah menderita batuk berdahak> 2 minggu
disertai 1 ataul ebih gejala: dahak bercampur darah/batuk berdarah, berat badan
menurun, berkeringat malam hari tanpa kegiatan fisik dan demam> 1 bulan?
a. Ya b. Tidak
70. Apakah ada anggota keluarga pernah didiagnosis menderita? tuberculosis (TB)
Paru?
a. Ya b. Tidak
71. BilaYa, apakah sudah meminum obat TBC secara teratur (selama 6 bulan)?
a. Ya b. Tidak
72. Apakah dalam 3 bulan terakhir ada anggota keluarga yang menderita DBD?
a. Ya b. Tidak
73. Apakah anggota keluarga memiliki riwayat keracunan?
a. Ya b. Tidak
74. Jikaya, tindakan apa yang dilakukan oleh anggota keluarga?
a. Dibawake Puskesmas
b. Lain-lain, sebutkan….

XIII. JIWA
75. Apakah dalam keluarga ibu/bapak terdapat anggota keluarga yang mengidap
gangguan jiwa?
a. Ya b. Tidak
76. Jikaya, apakah pernah dirawatdi RS jiwa sebelumnya?
a. Ya, dimana…..
b. Tidak
77. Apakah di lakukan pengobatan yang teratur ?
a. Ya b. Tidak
78. Jika ya, apakah pernah dilakukan pemasungan terhadap anggota keluarga yang
mengidap gangguan jiwa?
a. Ya b. Tidak

8
 C. LEMBAR OBSERVASI RUMAH TANGGA
Petunjuk : Berilah tanda ( √ ) pada kolom yang sesuai .
Tabel Item Observasi

No Pernyataan Ya Tidak
1 Ada ventilasi rumah
2 Pencahayaan cukup / memadai (siang hari tidak perlu lampu) untuklansia
3 Lantai rumah yang di ubin
4 Kondisi rumah secara umum bersih
5 Kondisi luar rumah bersih
6 Adanya tempat sampah yang tertutup
7 Adanya SPAL (SaluranPembuangan Air Limbah)
8 Kondisi SPAL lancer
9 Adanya air bersih untuk keperluan sehari-hari
10 Adanya TOGA (Tanaman Obat Keluarga) min.5 jenis dan sebutkan......
11 Adanya barang bekas / tempat penampungan air
12 Adanya jentik nyamuk di tempat penampungan air
13 Resapan septic tank sekitar 10 meter dari sumur (sumber air)
14 Adanya kandang hewan peliharaan
15 Kondisikandangbersih
16 Jarak kandang lebih dari 10 meter dari tempat tidur / bermukim
17 Pekarangan rindang
18 Adanya jamban / WC keluarga
19 WC bersih dan berfungsi baik (ada pegangan, lantai tidak licin)
20 Keberadaan batas antar ruangan / tempat tidur
21 Adanya sarana P3K (Pertolongan Pertama Pada Kecelakaan)
22 Apakah bayi/balita sudah mendapatkan imunisasi sesuai dengan umurnya?
(Lihat KMS)
23 Apakah berat badan bayi/balita selalu terpantau setiap bulan:
(Lihat KMS)
Bagaimana status Gizi bayi/ balita?
o Baik
o Kurang
o Lebih
Apakah tumbuh/kembang bayi/balita sesuai dengan usianya? (cek DDST)
24 Apakah ibu hamil rutin memeriksakan kehamilanya sesuai umur
kehamilanya?
(Lihat kartu periksa kehamilan)
25 Bagi ibu hamil yang umur kehamilanya diatas 5 bulan.
Apakah ibu hamil sudah mendapat tetanus toxoid (TT)
(lihat kartu periksa kehamilan)
26 Jarak antar rumah
o < 5 meter

9
o > 5 meter

10
D. PEDOMAN WAWANCARA DENGAN TOKOH MASYARAKAT
1. Bagaimanakah latar belakang penduduk yang bertempat tinggal di wilayah saudara?
2. Bagaimanakah hubungan kekerabatan antara penduduk asli dengan penduduk
pendatang ?
3. Jelaskan batas wilayah daerah saudara?
4. Apa saja Sumber daya manusia dalam pelayanan kesehatan yang dimiliki?
5. Masalah kesehatan apa saja yang paling sering dirasakan masyarakat di wilayah ini ?
6. Apakah ada KLB (Kejadian Luar Biasa) dalam kurun waktu 6 bulan terakhir ?
Apabila ada, bagaimanakah penanggulangannya ?
7. Bagaimanakah peran puskesmas dalam penanggulangan KLB tersebut ?
8. Bagaimankah partisipasi masyarakat dalam KLB tersebut ?
9. Bagaimanakah kontinuitas/kelangsungan kegiatan kader posyandu balita tersebut ?
(jika ada)
10. Bagaimanakah kontinuitas atau kelangsungan kegiatan kader posyandu lansia
tersebut? (jika ada)
11. Apakah Kebijakan yang ada di wilayah saudara yang terkait dengan kesehatan?
12. Penyuluhan kesehatanapa saja yang saudara inginkan dilakukan diwilayah ini?
13. Apakah kegiatan kerjabakti di wilayah saudara dilakukan secara rutin ?
14. Bagaimanakah sistem pengelolaan sampah dan limbah di daerah ini ?
15. Bagaimanakah sistem pengelolaan keamanan di wilayah ini ?
16. Media informasi apa saja yang sering dimanfaatkan masyarakat di wilayah banjar ini?
17. Apakah ada orang-orang berpengaruh dalam penyampaian informasi, jika ada
sebutkan?
18. Apakah sumber daya manusia dalam pelayanan kesehatan yang berada disini sudah
mencukupi

11
 E. LEMBAR WINDSHIELD SURVEY
Petunjuk :
1. Berilah tanda ( √ ) pada kolom sesuai dengan hasil pengamatan Saudara.
Tabel Item Observasi

No Pernyataan Ya Tidak
1 Kelayakan kondisi jalan untuk digunakan
2 Jalanberaspal
3 Adanyasaranatransportasiumum
4 Adanyasaranatransportasipribadi
5 Adanya petunjuk jalan / rambu-rambu lalu lintas
6 Adanya fasilitas pelayanan kesehatan : (jumlahkan)
a. Rumah Sakit c. Dokter Umum e. Perawat Praktik Swasta
b. Puskesmas d. Bidan Praktik Swasta f. Apotek / Depo
Obat
7 Adanya pasar
8 Adany atoko / swalayan
9 Adanya warung
10 Adanya got / selokan
11 Adanya SPAL
12 Adanya sekolah (SD/PG/TK):
a. Adanya kamar mandi / toilet bersih
b. Adanya TOGA (Tanaman Obat Keluarga)
c. Adanya kantin bersih dan jajanan sehat di kantin sekolah
d. Adanya halaman bersih
e. Adanya tempat ibadah
f. Adanya ruangan dan sarana kesehatan sekolah / UKS (Usaha
Kesehatan Sekolah)
g. Adanya alat timbangan badan dan microtoise
h. Adanya tempat cuci tangan serta sabun
i. Adanya kegiatan olahraga yang teratur dan terukur
j. Adanya jarak sarana air bersih dengan sumber pencemaran (sarana
pembuangan air limbah, septic tank, tempat pembuangan akhir)
k. Adanya tempat sampah yang dilengkapi dengan tutup
13 Adanya lapangan / fasilitas penunjang kegiatan olahraga
14 Adanya sungai di sekitar desa
15 Adanya listrik
16 Jarak rumah berdekatan
17 Adanya alat-alat komunikasi :
a. Kentongan. Telepon umumg. Baliho
b. Speaker (pengerassuara) e. Spanduk
c. Leafletf. Poster
18 Adanya tempat pertemuan :

12
 a. Balai RW/RT
b. Balai Desa
c. Tempat pertemuan khusus lain di lingkungan desa
19 Adanyajasa :
a. cellular counter (penjual pulsa) e. pangkas rambut
b. fotocopy / pengetikan / laminating f. bengkel kendaraan
bermotor
c. cuci mobil / motor g. electronic service
d. Laundry Service
20 Jarak rumah penduduk kepelayanan kesehatan terdekat

13
F. PEDOMAN WAWANCARA DENGAN PIHAK PUSKESMAS

1. 10 Penyakit terbesar yang ada di desaini 3 tahun terakhir ?

2. Upaya kesehatan apa saja yang pernah di lakukan pihak puskesmas untuk
kesehatan ibu dan anak ?
3. Apa yang di lakukan puskesmas untuk meningkatkan kesadaran masyarakat
tentang penggunanan KB?
4. Apa yang di lakukan pihak puskesmas dalam upaya perbaikan gizi di desaini?
5. Apa yang di lakukan pihak puskesmas untuk meningkatkan upaya kesehatan
lingkungan di Desa ini?
6. Apa yang sudah di lakukan pihak puskesmas dalam upaya pencegahan dan
pemberantasan penyakit menular ?
7. Apa yang sudah di lakukan pihak puskesmas dalam upaya pencegahan dan
pemberantasan penyakit tidak menular ?
8. Apa yang di lakukan pihak puskesmas untuk menjaga kesehatan serta
meningkatkan kualitas kesehatan lansia di lingkungan?
9. Upaya dan pendidikan kesehatan apa saja yang pernah di berikan puskesmas
kepada remaja untuk mengantisipasi perga4ulan serta sex bebas di kalangan
remaja?
10. Apa upaya yang dilakukan Puskesmas dalam pengobatan penyakit menggunakan
obat tradisional (terapi komplementer)?
11. Apa upaya yang dilakukan puskemas dalam penanganan ODGJ (orang dengan
gangguan jiwa)?
12. Menurut Puskesmas, apa masalah yang paling sering muncul dalam menjaga serta
meningkatkan status gizi bayi dan balita yang ada di wilayah puskesmas ?

14