KUESIONER SURVEY MAWAS DIRI

PUSKESMAS RAMBAH HILIR II

TAHUN 2023

PETUNJUK PENGISIAN
1. Mohon dengan hormat bantuan dan kesediaan Anda untuk menjawab seluruh
pertanyaan yang ada
2. Mohon ikuti petunjuk pengisian pda setiap jenis pertanyaan
3. Berilah tanda silang (X) pada pilihan jawaban yang disediakan
KARAKTERISTIK RESPONDEN
1. Nama : .......................................................... Tanggal : ..../....../2023
2. Usia : ............................. tahun
3. Alamat : RT ....... RW ........Dusun........................... Desa.............................
STATUS KESEHATAN MASYARAKAT
1. Apakah dalam 6 bulan terakhir ada anggota keluarga Anda yang sakit (terkait
Penyakit Menular) ?
a. Ada b. Tidak ada (jika tidak ada, langsung ke pertanyaan nomor 3)
2. Sakit apa?
a. DBD b. Batuk/Flu c. Diare/Mencret d. Malaria e. Lainnya........
3. Apakah Anda memiliki riwayat Penyakit Menular (PTM) ?
a. Ada b. Tidak ada (Jika tidak ada, langsung ke pertanyaan nomor 5)
4. Riwayat penyakit tidak menular (PTM) Anda yaitu.....................
a. Hipertensi b. Stroke c. Jantung d. DM e. Lainnya........
ASPEK PELAYANAN KESEHATAN
5. Bila Anda atau anggota keluarga sakit, dimana berobatnya?
a. Puskesmas Pembantu (Pustu) b. Poskesdes c. Puskesmas d. Lainnya.........
6. Apakah Anda menjadi peserta Jaminan Kesehatan/JKN/BPJS ?
a. Ya .............. (sebutkan) b. Tidak
GIZI MASYARAKAT, KESEHATAN IBU DAN ANAK
7. Apakah Anda mengetahui pedoman gizi seimbang (Isi Piringku) ?
a. Ya (sebutkan) ................. b. Tidak
8. Apakah Bayi Anda selalu ditimbang (minimal 8 kali/tahun) di Posyandu ? (keluarga
yang mempunyai balita)
a. Ya b. Tidak,............... (sebutkan alasannya)
9. Apakah 2 bulan ini Berat Badan anak Anda mengalami kenaikan? (lihat buku KMS)
a. Ya b. Tidak
10. Pada kehamilan terakhir, berapa kali Anda memeriksakan kehamilan?
a. Satu kali b. Dua kali c. Tiga kali d. Empat kali atau lebih
11. Apakah Anda menggunakan alat kontrasepsi/KB pasca persalinan?
a. Ya, sebutkan.............. b. Tidak, karena..............
12. Apakah ibu sudah pernah periksa Labor dasar ibu hamil?
a. Ya b. Tidak
13. Apakah anak Anda mendapatkan imunisasi dasar lengkap? (lihat buku KMS)
a. Ya b. Tidak, karena...................
KESEHATAN LINGKUNGAN DAN PERILAKU ANGGOTA KELUARGA
14. Darimana Anda mendapatkan air bersih untuk keperluan sehari-hari (minum,
memasak, mencuci, dll) ?
a. Sumur b. Sungai c. Sumber/mata air d. PDAM e. Lainnya.............
15. Jenis jamban/WC apa yang digunakan?
a. Jamban cemplung b. Jamban closet c. Tidak memiliki
16. Dimana Anda membuag air Limbah (bekas cuci mencuci, dll) ?
a. Sumur resapan b. Selokan/sungai c. Lubang galian d. Lubang galian tertutup
17. Bagaimana cara Anda membuang sampah dan mengelola sampah?
a. Ditimbun dalam tanah c. Ditumpuk begitu saja e. Dibakar dihalaman
b. Dibuang kesungai d. Dikumpulkan untuk diambil petugas f. Lainnya......
18. Apakah Anggota keluarga anda ada yang merokok?
a. Ya b. Tidak
19. Apakah Anda memberantas jentik nyamuk sekali seminggu?
a. Ya b. Tidak