Tgl Wawancara :

KUISIONER
SURVEY MAWAS DIRI
Form Kesediaan
Saya yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan bersedia untuk
mengikuti Survey Mawas Diri yang dilakukan oleh Dokter Muda Fakultas
Kedokteran Universitas Islam Indonesia.

Sragen,......................
Petugas Survey

……………….
……………………..
(
)

IDENTITAS RESPONDEN
Nama Ayah

Alamat RT/RW : Desa :

Pekerjaan

Pendidikan Terakhir

Nama Ibu

Pekerjaan

Pendidikan Terakhir

Penghasilan Keluarga Rp.

per bulan

Jumlah anak

Jumlah anggota dalam

keluarga (ayah dan ibu
dihitung)
AKSES PELAYANAN KESEHATAN
1. Bila anda atau keluarga sakit, dimanakah tempat berobatnya?
a. Tenaga Kesehatan (dokter, perawat, bidan)
b. Tradisional (dukun/alternatif)
c. Diobati sendiri
2. Jarak rumah ke Fasilitas Kesehatan terdekat (puskesmas, pustu, polindes, praktek mandiri)
………….Km, dengan sarana transportasi mobil/motor/berjalan kaki (lingkari jawaban)

KESEHATAN IBU DAN ANAK

1. Apakah di keluarga anda mempunyai ibu hamil?
a. Ya, Berapa usia ibu hamil ……………, G…P…A…, Usia kehamilan saat ini …. Minggu
(Cek HPMT (buku KIA) ………)
b. Tidak, lanjut bagian imunisasi
2. Bila mempunyai ibu hamil dimana rencana tempat dan siapa rencana penolong persalinan? Cth :
Puskesmas/Bidan
………………………………………………………………………………………..
3. Pada Kehamilan sekarang, berapa kali ibu melakukan pemeriksaan kehamilan?
a. 1-3, Alasan …………………………………………………………………………..
b. 4 atau lebih
c. Tidak pernah, Alasan ………………………………………………………………….
4. Pada kehamilan sekarang, apakah ibu mengalami gangguan kehamilan (perdarahan, anemia,
darah tinggi saat kehamilan, kejang, infeksi)
a. Ya, Sebutkan
b. Tidak
5. Setelah melahirkan apakah ibu akan melakukan pemeriksaan ke tenaga kesehatan?
a. Ya
b. Tidak
IMUNISASI
1. Pada kehamilan anak terakhir berapa kali ibu mendapatkan imunisasi TT?...............Kali
2. Apakah ibu mendapatkan dosis TT sebelum menikah (Catin)? Ya/Tidak (Lingkari jawaban)
3. Berapa usia anak terakhir?............ bulan (jika usia anak terakhir >60 bulan/5 th langsung ke
bagian Gizi)
4. Imunisasi yang sudah didapatkan anak terakhir anda?
a. BCG
b. Hepatitis B ….. Kali
c. DPT ……..kali
d. Polio …….kali
e. Campak
f. Lainnya, sebutkan mendapat vaksin apa
g. Tidak imunisasi
GIZI (Lingkari jawaban)
1. Apakah didalam keluarga ada Balita dengan status gizi kurang/ gemuk ? (Ya/Tidak)
2. Apakah dirumah menggunakan garam beryodium (Ya/tidak)
3. Apakah Balita mendapat Kapsul Vitamin A 2 kali setahun ? (Ya/tidak)
4. Apakah pada kehamilan terakhir mengkonsumsi tablet tambah darah 90 hari ? (Ya/tidak) (jika
tidak berikan alasan:.............................................................................................)
ALAT KONTRASEPSI
 1. Apakah anda dan pasangan menggunakan alat kontrasepsi (Ya/tidak)
(jika tidak sebutkan alasan:...........................................................................................)
2. Alat Kontrasepsi apa yang anda dan pasangan gunakan dan alasannya ?
……………………………………………………………………………………………………
PHBS
Berapa Usia anak terakhir ?............bulan (Jika anak terakhir berusia < 60 bulan dan > 6 bulan jawab
no 1 sd 3, jika tidak jawab no 4)
1. Siapa penolong persalinan anak terakhir ? (tenaga kesehatan/bukan) (sebutkan………….)
2. Sampai usia berapa anak mendapat asi……….bulan, usia berapa anak mendapat susu
formula……bulan. Usia berapa anak diberikan makan…….bulan
3. Apakah balita ditimbang setiap bulan ? (ya/tidak) (berapa kali dalam setahun……….)
4. Makanan yang dikonsumsi keluarga dalam 24 jam terakhir, sebutkan.
Menu dan porsi makan pagi…………………………………………………………………..
Menu dan porsi makan siang…………………………………………………………………
Menu dan posi makan malam…………………………………………………………………
5. Apakah bahan makanan dicuci terlebih dahulu? Ya/Tidak (lingkari jawaban)
6. Sumber Air minum? Air kemasan/PAM dan sumur yang dimasak/tidak dimasak
7. Sumber air bersih untuk masak, mandi, dan mencuci? Cth : Sumur/bersih/milik sendiri
(PAM/Sumur/Sungai) (Bersih/Kotor) (Milik sendri/Bersama)
8. Apakah semua anggota keluarga BAB di jamban? (Ya/Tidak), (Terhubung septic
tank/kolam/sungai)
9. Perilaku membuang sampah?
A. Ditempat sampah dan dibuang secara rutin
B. Dihalamanim
C. Dipinggir jalan
10. Luas Hunian………m2, Jumlah penghuni……..orang
11. Kondisi lantai rumah (bersih/kotor) sebagian lantai rumah (plester/keramik/kayu/tanah)
12. Apakah anggota keluarga melakukan olahraga/aktifitas fisik minimal 30 menit, min 3x seminggu ?
(Ya/tidak)
13. Apakah semua anggota keluarga cuci tangan pakai sabun sebelum makan ? (Ya/tidak)
14. Apakah semua anggota keluarga cuci tangan pakai sabun sehabis BAB ? (Ya/tidak)
15. Apakah semua anggota keluarga sikat gigi sebelum tidur ? (Ya/tidak)
16. Jaminan kesehatan yang dimiliki? (BPJS/JAMKESDA/Dana sehat/asuransi lain/ tidak punya)
17. Apakah keluarga membrantas sarang nyamuk ? (Ya/tidak)
SURVEY RUMAH SEHAT (Lingkari Jawaban)
1. Langit-langit (ada/tidak) (bersih/kotor)
2. Dinding (tembok/ bata tidak diplester/ papan/ anyaman bambu)
3. Jendela kamar tidur (ada / tidak ada)
4. Jendela ruang keluarga (ada/ tidak ada)
5. Ventilasi (ada/ tidak ada ) jumlah…………
6. Lubang asap dapur (ada/tidak ada) jumlah………….
7. Pencahayaan (tidak terang/kurang terang/ terang)
8. Saluran Pembuangan Air Limbah (Ada/tidak ada) (mencemari sumber air/tidak)
PERILAKU PENGHUNI (Lingkari Jawaban)
1. Membuka jendela kamar tidur (tidak /kadang-kadang/ setiap hari)
2. Membuka jendela ruang keluarga (tidak/kadang-kadang/setiap hari)
3. Membersihkan rumah dan halaman (tidak/kadang-kadang/setiap hari)
4. Membuang tinja bayi dan balita ke jamban (tidak/kadang-kadang/setiap hari)
5. Membuang sampah pada tempat sampah (tidak/kadang-kadang/ setiap hari)