PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BOJONGLARANG
Jl. Pasar Bojonglarang Desa Bojonglarang Kec. Cijati Kab. Cianjur 43284
E-mail: pkm.bojonglarang@gmail.com

KUISIONER
SURVEI MAWAS DIRI PUSKESMAS BOJONGLARANG 2023
FORM KESEDIAAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bersedia untuk mengikuti Survey Mawas Diri
yang dilakukan oleh Puskesmas Bojonglarang.

Petugas Survey Cianjur, 2023

(……………….) (……………………….)
Nama Responden

A DATA MASYARAKAT ( RESPONDEN ) DiisiPetugas

Nama KK :
Nama Responden :
Umur : Tahun
Jenis Kelamin :
Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat :
RT/RW :
Kelurahan :

PERTANYAAN
I. AKSES PELAYANAN DAN PEMBIAYAAN KESEHATAN
1. Bila anda atau anggota keluarga lainnya sakit, dimana berobatnya ?
a. Tenaga kesehatan
b. Tradisional (dukun atau alternative)
c. Puskesmas
d. Lain-lain, sebutkan …………………………………….
2. Berapa jarak dari rumah Anda sampai ke fasilitas kesehatan yang ada?
a. Kurang dari 1 km
b. 1-5 km
c. 6-10 km
d. >10 km
3. Apa sarana transportasi yang Anda gunakan?
a. Jalan kaki
b. Kendaraan pribadi
c. Transportasi Lainya…………
4. Apakah anda memiliki asuransi/jaminan kesehatan?
a. Punya
b. Tidak punya

II. KESEHATAN IBU DAN ANAK, KB, GIZI DAN IMUNISASI

Pertanyaan No. 1 – 3 diisi oleh keluarga yang saat ini mempunyai IBU HAMIL
1. Berapa umur kehamilan saat ini?
Jawab : ………………………………………………………………………………
2. Berapa kali anda telah memeriksakan kehamilan?
Jawab : …………………………………………………………………………………………….

1
 3. Dimana rencana tempat melahirkan?
a. Rumah Sakit c. BPS e. Rumah sendiri
b. Puskesmas d. Dukun
Pertanyaan No. 4 hanya diisi oleh keluarga pasangan USIA REPRODUKTIF (15 – 59 th)
4. Apakah anda atau pasangan menggunakan alat kontrasepsi?
a. Ya, sebutkan …………………………………………………………………………………..
b. Tidak
Alasan, …………………………………………………………………………………………..
Pertanyaan No. 5 – 14 hanya diisi oleh keluarga yang mempunyai BAYI dan BALITA (berlaku untuk tahun
2018 – 2019), Kalau tidak ada lanjut Pertanyaan 15
5. Pada kehamilan terakhir, apa ibu melakukan pemeriksaan kesehatan minimal 4 kali?
a. Ya
b. Tidak, alasan…………………………………………………………………………………..
6. Pada kehamilan terakhir, apakah ibu mengalami gangguan kehamilan?
a. Ya, sebutkan ………………………………………………………………………………………..
b. Tidak
7. Siapakah yang menolong Persalinan anak terakhir anda?
a. Tenaga kesehatan
b. Dukun bayi
c. Lain-lain, sebutkan …………………………………………………………………………..
8. Dikeluarga anda, apakah pernah terjadi kematian (tahun 2022-2023)
a. Bayi : 1. Ya, penyebab : ………………………… 2. Tidak
b. Balita : 1. Ya, penyebab : ………………………… 2. Tidak
c. Ibu hamil : 1. Ya, penyebab : ………………………… 2. Tidak
d. Ibu melahirkan : 1. Ya, penyebab : ………………………… 2. Tidak
9. Dikeluarga anda, apakah pernah terlahir bayi BBLR ? (tahun 2018-2019)
a. Ya
b. Tidak
10. Apakah anak terakhir anda memperoleh imunisasi lengkap ?
a. Ya
b. Tidak
11. Apakah anak terakhir anda memperoleh imunisasi ? (bagi keluarga yang mempunyai bayi usia < 6
bulan)
a. Ya
b. Tidak, alasan : ……………………………………………………………………………………
12. Apakah bayi dan balita ditimbang (min 8 kal / tahun) ? (bagi keluarga yang punya balita)
a. Ya
b. Tidak, alasan ……………………………………………………………………………………….
13. Apakah dalam kuarga anda ada balita dengan status gizi kurang/BGM/Buruk : Lihat KMS
a. Ya, apa tindakan yang anda lakukan : ……………………………………………………….
b. Tidak
14. Apakah bayi anda diberikan ASI Ekslusif (hanya diberi ASI saja sampai umur 6 bulan, tanpa diberikan
makanan pendamping atau susu formula)?
a. Ya
b. Tidak, alasan ……………………………………………………………………………………….
15. Apakah keluarga anda terbiasa untuk sarapan pagi ?
a. Ya
b. Tidak, alasan ……………………………………………………………………………………….
16. Apakah keluarga anda selalu mengkonsumsi aneka ragam makanan ?
a. Ya
b. Tidak
17. Apakah keluarga anda selalu menggunakan garam beryodium ?
a. Ya
b. Tidak, alasan ……………………………………………………………………………………….
18. Bagaimana anda menyimpan garam beryodium ?
a. Wadah terbuka
b. Wadah tertutup
III. SURVEILANS
Dalam 3 bulan terakhir, Apakah ada anggota keluarga yang sakit seperti : (lingkari jika ada)
a. Batuk lebih dari 2 minggu e. Pneumonia i.diabetes mellitus
b. Malaria f. Diare j. hipertensi
c. Demam berdarah g. Campak
d. TBC h. Hepatitis
2
 Jika ada salah satu ada anggota keluarga yang sakit, isikan data dibawah ini :
No. Penyakit Nama Penderita Umur

IV. RUMAH DAN LINGKUNGAN

1. Apakah anda mempunyai jamban yang memenuhi syarat (memiliki septic tank) ?
a. Ya
b. Tidak
2. Darimana sumber air bersih Anda?
a. Sumur Gali Pribadi
b. Sumur Gali numpang/MCK
c. Sumur BOR Pribadi
d. Sumur BOR numpang/MCK
e. PDAM
f. Lain-lain, sebutkan ……………………………………………………….
3. Jenis ventilasi di rumah?
a. Ada jendela, ada lubang angin/ventilasi
b. Ada jendela, tidak ada lubang angin/ventilasi
c. Tidak ada jendela, tidak ada lubang angin/ventilasi
4. Jenis jamban yang digunakan?
a. Jamban septictank dan leher angsa
b. Cemplung
c. Selokan saluran terbuka
d. Tidak punya
5. Sumber pencemaran lingkungan dekat rumah?
a. Kandang ternak
b. Tumpukan sampah
c. Polusi asap
d. Selokan pembuangan tinja
e. Tidak ada pencemaran
6. Pembuangan limbah kamar mandi?
a. Tergenang dipekarangan
b. Kesungai / kesawah
c. Keselokan
d. Kolam Ikan
7. Tersedia tempat sampah?
a. Tersedia tempat pembuangan sampah tertutup
b. Tersedia tempat pembuangan sampah tidak tertutup
c. Tidak tersedia
V. PERILAKU ANGGOTA KELUARGA
Ceklist sesuai dengan kondisi anda
No Pertanyaan Ya Tidak
.

1. Apakah ada anggota keluarga Anda yang merokok?

2. Apakah anggota keluarga anda terbiasa mencuci tangan dengan sabun?
3. Apakah anggota keluarga Anda terbiasa menggosok gigi minimal 2 kali sehari?
4 Apakah anggota keluarga setiap hari mengkonsumsi buah dan sayur?
5. Apakah keluarga anda sehari-hari membuang sampah pada tempatnya?
Apakah anggota keluarga Anda melakukan aktivitas fisik/olah raga minimal 30
6.
menit setiap hari?
Apakah keluarga melakukan 3M (menguras bak mandi, menutup penampungan
7.
air dan mengubur barang bekas atau PSN (Pemberantasan Sarang Nyamuk)?
Apakah keluarga Anda biasa membuka jendela saat pagi atau minimal setengah
8.
hari?