PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BOJONGLARANG
Jl. Pasar Bojonglarang Desa Bojonglarang Kec. Cijati Kab. Cianjur 43284
E-mail: pkm.bojonglarang@gmail.com

KUISIONER SURVEY MAWAS DIRI

Survey Mawas Diri adalah survey yang dilakukan secara rutin untuk mengetahui permasalahan
kesehatan di masyarakat. Informasi yang didapatkan melalui survey ini sangat berguna bagi
identifikasi masalah dan masukan untuk pemecahan masalah kesehatan di masyarakat.
Identitas responden akan dijaga kerahasiaannya. Terima kasih atas kesediaan Saudara
mengikuti survey mawas diri

Form
IDENTITAS Kesediaan
RESPONDEN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bersedia untuk mengikuti
Nama Kepala Keluarga
Survey Mawas Diri yang dilakukan oleh kader kesehatan
Alamat
Tanggal wawancara
Petugas Survey ……………………….,

(……………….) (……………………….)
Nama Responden
PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT

*beri tanda checklist (v) pada kolom

NO INDIKATOR YA TIDAK
1 Persalinan ditolong oleh tenaga kesehatan di fasilitas kesehatan
2 Memberikan ASI Eksklusif
3 Menimbang bayi dan balita
4 Menggunakan air bersih
5 Mencuci tangan dengan air bersih dan sabun
6 Menggunakan jamban sehat
7 Memberantas jentik nyamuk di rumah
8 Makan sayur dan buah setiap hari
9 Melakukan aktivitas fisik setiap hari
10 Tidak merokok di dalam rumah
No Pertanyaan YA TIDAK
1. Apakah ada anggota keluarga anda yang minum miras atau narkoba?
2. Apakah sampah yang anda buang sudah di pilah-pilah sesuai jenisnya ?(kertas, daun, plastik,
kertas anorganik, sampah lainnya)
3. Apakah bahan makanan sebelum dimasak di cuci terlebih dahulu?
4. Apakah keluarga anda membuka jendela saat pagi hari atau minimal setengah hari?
5. Apakah keluarga memiliki kebun pangan gizi keluarga?
6. Apakah keluarga memiliki TOGA (Tanaman Obat Keluarga)?
7. Apakah ibu hanya memberikan makanan pendamping ASI setelah bayi berumur lebih dari 6
bulan?

Esai

1. a. Bila anda sedang hamil, dimana rencana tempat melahirkannya ? (Beri alasan)
b. Siapa yang menolong persalinan terakhir anda? Dimana tempatnya ?
Jawab :
2. Jelaskan apa manfaat melahirkan dibantu oleh tenaga kesehatan di fasilitas kesehatan ?
Jawab :

3. Jelaskan apa yang anda ketahui tentang IMD (Inisiasi Menyusui Dini) ?
Jawab :

4. Jelaskan apa yang anda ketahui tentang gizi seimbang (isi piringku) ?
Jawab :

5. Apa saja tradisi dalam pemberian makanan yang anda lakukan pada anak usia dibawah 6 bulan selain ASI ?
Jawab :

6. Berapa meter jarak kandang ternak dengan rumah anda dan tetangga anda ?
Jawab :

7. Apakah saja bahaya dari rokok bagi kesehatan ?

Jawab :

8. Apakah di rumah terdapat lansia ? Masalah kesehatan apa saja yang dikeluhkan ?
Jawab :

9. Bagaimana tanda, gejala dan pencegahan dari virus korona, serta jelaskan pentingnya vaksinasi covid 19?
Jawab :