KUISIONER SURVEY MAWAS DIRI

TAHUN 2023

Survey mawas diri adalah survey yang dilakukan secara rutin dengan mengetahui permasalahan kesehatan di masyarakat.
Informasi yang didapatkan melalui survey ini sangat berguna bagi identifikasi masalah dan masukan untuk pemecahan
masalah kesehatan di masyarakat. Identitas responden akan dijaga kerahasiaannya.
Terimakasih atas kesediaan saudara mengikuti survey mawas diri.
Form Kesediaan
Saya yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan bersedia untuk mengikuti survey mawas diri yang dilakukan oleh
UPTD Puskesmas Totorejo
………………………….
Petugas survey Responden

(……………………..) (…………………......)
IDENTITAS RESPONDEN
Nama
Alamat
Tanggal Wawancara
DATA KELUARGA
No Nama Umur L/P Status dalam keluarga Pendidikan Pekerjaan
1.
2.
3.
4.
5.
6.
ASURANSI KESEHATAN
1. Apakah keluarga mempunyai kartu BPJS a. Ya b. Tidak
2. Apa jenis kartu JKN saudara? a. PBI b. Non PBI

3. Apakah saudara pernah menggunakan JKN untuk berobat? a. Ya b. Tidak

*)harap menunjukkan kartu keluarga

KESEHATAN IBU DAN ANAK, KB, GIZI, DAN IMUNISASI

1. Apakah dikeluarga anda mempunyai balita atau ibu hamil ? a. Ya, lanjut ke no 2
b. Tidak, lanjut ke no 24
2. Apakah ibu hamil sudah melakukan pemeriksaan kehamilan di fasilitas kesehatan a. Ya b. Tidak
3. Apakah ibu hamil sudah melakukan pemeriksaan Tripel Eliminasi? (HIV, a. Ya b. Tidak
SIFILIS, HEPATITIS B)
4. Apakah Ibu hamil tau pentingnya pemeriksaan Tripel Eliminasi? a.Ya b. Tidak
4. Apakah ibu hamil sudah memeriksakan golongan darah a. Ya b.Tidak

5. Apakah ibu hamil sudah mengikuti kelas ibu hamil di desa a. Ya b. Tidak
6. Apakah ibu berencana/sudah periksa ke SPOG ? a. Ya b. Tidak
7. Apakah ibu hamil berencana melahirkan di tenaga kesehatan ? a. Ya b. Tidak
8. Apakah balita anda mendapatkan imunisasi lengkap ? a. Ya b. Tidak
9. Apakah ibu bayi dan balita mengerti dengan KIPI ? a. Ya b. Tidak
10. Berapa kali dalam setahun balita anda ditimbang (posyandu) a. 1-7 kali, alasan………
b. 8 kali atau lebih
11. Apakah ibu mengetahui apa itu ASI Ekslusif dan manfaat ASI Ekslusif ? a. Ya b. Tidak
12. Apakah ibu tau bahwa ASI saja sampai 6 BULAN (tanyakan apa ASI exsklusif) a. Ya b. Tidak
13. Kapan sebaiknya keluarga mulai memberikan makanan pendamping ASI pada a. Setelah 6 bulan
bayi b. Setelah 9 bulan
c. Setelah 3 bulan
d. Setelah 1 bulan
14. Apakah anak trakhir anda diberi ASI saja dari usia 0-6 bulan ? a. Ya b. Tidak
15. Apakah ibu tau kapan bayi boleh diberi makanan tambahan selain ASI a. Ya b. Tidak
16. Apakah ibu tau dan bisa menyiapkan makanan pada bayi usia 6 bulan ? a. Ya b. Tidak
17. Apakah keluarga tau bahwa anak harus dibawa ke posyandu sampai usia 5 tahun ? a. Ya b. Tidak

18. Pelayanan apa yang keluarga kunjungi jika balita anda sakit a. Posyandu, Poskesdes
 b. Puskesmas, Poliklinik
19. Berapa banyak ibu harus meminum tablet Fe selama kehamilan a. 10 tablet c. 90 tablet
b. 30 tablet d. 60 tablet
20. Apakah ibu bisa mengatasi ketika anak/balita sakit a. Ya b. Tidak
21. Bagaimana cara ibu mengatasi anak/balita sakit a. Obat tradisional
b. Dibawa ke pos
kesehatan
22. Berapa kali orang tua memberikan obat cacing dalam 1 tahun kepada anak/balita a. 2 kali c. 1 kali
b. 3 kali d. 5 kali
23. Berapa kali ibu membersihkan kotoran telinga anak dalam 1 minggu a. 1 kali c. 3 kali
b. 2 kali d. 4 kali
24. Apakah ditemukan kotoran telinga pada anak a. Ya b. Tidak
25. Apakah dikeluarga anda terdapat Pasangan usia subur (usia 15-45 tahun dan a. Ya
menikah) b. Tidak
26. Apakah anda atau pasangan anda menggunakan alat kontrasepsi a. Ya,
b. Tidak
27. Jika Ya, apakah alat kontrasepsi yang digunakan? a. Pil d. IUD
b. Suntik f. KB Alami
c. Implant
28. Jika Tidak, apakah alasan anda? a. Ingin Punya anak lagi
b. Takut Gemuk
c. Tidak Cocok
29. Apakah ibu pernah periksa IVA/PAP SMEER a. Ya b. Tidak
30. Apakah dalam keluarga (produktif) ada yang mengalami gangguan menstruasi ? a. Ya b. Tidak
31. Apakah anda mengalami sakit perut pada saat menstruasi ? a. Ya b. Tidak
32. Apakah dalam keluarga anda ada yang mengeluh gatal-gatal di sekitar alat a.Ya b. Tidak
kelamin?
SURVEILAN
Dalam 3 bulan terakhir, apakah ada anggota keluarga yang sakit sebagai berikut :
(lingkari yang dijawab) penyakit menular
 Batuk pilek  Sesak napas
1.  Malaria  Diare
 Demam berdarah  Campak (Gabagen)
 TBC  Cacar air (Cangkrang)
 Tifus  Hepatitis (Sakit kuning)
 Gatal-gatal  Covid 19
 Flu burung
2. Apakah anggota keluarga mengalami :
1. Hipertensi/Darah tinggi 5. Asam urat 9. Benjolan
2. Kencing manis 6. Kolestrol
3. Jantung 7. Kegemukan
4. Stroke 8. Kanker
3. Apakah saudara tau tentang HIV AIDS ? a. Ya b. Tidak
4. Apakah saudara tau cara penularan HIV AIDS ? a. Ya b. Tidak
5. Apakah ada anggota keluarga yang mengalami batuk lebih dari 3 hari ? a. Ya, b. Tidak
6. Apakah saudara tau Batuk pilek akan menular saat seorang batuk, a.Ya b. Tidak
berbicara dan bersin?
7. Apakah saudara tau batuk pilek berat (pneumonia) merupakan salah a. Ya b. Tidak
satu penyakit pernapasan yang berbahaya?
8. Apakah saudara tau bahwa polusi udara dapat meningkatkan resiko a. Ya b. Tidak
teerkena batuk pilek?
9. Apakah keluarga yang batuk sudah berobat ? a. Ya b. Tidak
10. Apakah keluarga tau tentang penyakit TBC ? a. Ya b. Tidak
11. Apakah ada anggota keluarga yang menderita kusta ? a. Ya b. Tidak
12. Apakah ibu tau tentang cara membuat cairan oralit? a. Ya b. Tidak
13. Apakah Ibu tau diare biasanya di tandai dengan keluarnya tinja lunak a. Ya b. Tidak
atau cair 3x atau lebih dalam sehari?
14. Apakah ibu tau tentang penggunaan obat zink? a. Ya b. Tidak

PERILAKU ANGGOTA KELUARGA

No Pertanyaan Ya Tidak
1. Apakah ada anggota keluarga anda yang merokok ?
2. Apakah anggota keluarga anda terbiasa mencuci tangan dengan sabun sebelum makan ?
3. Apakah keluarga tahu cara cuci tangan dengan 6 langkah?
4. Apakah anggota keluarga anda terbiasa menggosok gigi minimal 2 kali sehari ?
5. Apakah keluarga tahu bagaimana cara gosok gigi yang benar?
6. Apakah ada anggota keluarga anda yang minum miras/narkoba ?
7. Apakah anggota keluarga anda melakukan PSN ( Pemberantas Sarang Nyamuk) minimal 1
minggu sekali ?
8. Apakah anggota keluarga anda melakukan aktivitas fisik/olahraga setiap hari ?
9. Apakah anggota keluarga anda terbiasa mandi 2 kali sehari ?
10. Apakah keluarga anda mempunyai tanaman obat keluarga ?
11. Apakah keluarga anda terbiasa makan 3 kali sehari ?
12. Apakah keluarga biasa sarapan?
13. Apakah keluarga makan buah dan sayur setiap hari?
14. Apakah bahan makanan sebelum dimasak dicuci dahulu ?
15. Apakah keluarga anda rutin membersihkan rumah/menyapu tiap hari ?
16. Apakah keluarga anda membuang sampah pada tempatnya
17. Apakah keluarga anda biasa membuka jendela saat pagi hari atau minimal 1 jam per hari
18. Apakah anggota keluarga (20 tahun ke atas) memeriksakan diri setiap bulan di Posbindu?
19. Apakah keluarga membersihkan lingkungan secara rutin?
20. Apakah anggota keluarga menggunakan masker ketika keluar rumah/berkerumun?
21. Apakah keluarga tau adab batuk ?
KESEHATAN LANSIA
1. Apakah anggota keluarga ada yang lansia a. Ada b. Tidak
2. Apakah lansia datang ke posyandu lansia setiap bulan a. Ya b. Tidak
3. Penyakit apakah yang pernah diderita oleh lansia a. Rematik
b. Darah tinggi (Hypertensi)
c. TBC
d. Kencing manis (DM)
4. Apakah lansia dapat beraktivitas tanpa bantuan orang lain a. Ya b. Tidak

RUMAH DAN LINGKUNGAN

No Pertanyaan dan jawaban
.
1. Pembuangan kotoran (jamban keluarga) :
Syarat : Kondisi dinding, lantai, pencahayaan, jarak peresapan dengan sumber air bersih minimal 10 meter,
ketersediaan air bersih, gulu banyak (jamban leher angsa), dan memiliki septi tank
a. Ada sarana, memenuhi syarat
b. Ada sarana, tidak memenuhi syarat
c. Tidak ada sarana, alasan.......................................................
2. Penyediaan air bersih, mengambil dari sumber yang :
(jawaban bisa lebih dari satu)
a. Sumur
b. PDAM
c. Sungai
d. Lainnya, sebutkan………………………………………………………………………
3. Kualitas air bersih yang dipaikai sehari-hari : (jawaban bisa lebih dari satu)
a. Tidak berasa, tidak berbau, tidak berwarna (jernih)
b. Tidak berasa, berbaudan atau keruh
c. Lainnya, sebutkan……………………………………………………………………..
4. Pembuangan limbah dimana :
a. Tergenang di pekarangan
b. Ke sawah atau kebun
c. Keselokan/sungai
d. Dibuatkan sarana pembungan khusus/SPAL
Lainnya, sebutkan……………………………………………………………………
5. Pembuangan sampah dimana :
a. Tersedia tempat pembuangan sampah tertutup
b. Tersedia tempat pembuangan yanf tidak tertutup