Lampiran : 4

FORM PENILAIAN PONKESDES

TAHUN 2020

Ponkesdes : GLAGAHWANGI
Desa : GLAGAHWANGI
Puskesmas : SUGIHWARAS
Kecamatan : SUGIHWARAS
Kabupaten : Bojonegoro

No Indikator Kinerja dan Kegiatan Kriteria Penilaian Nilai Maksimal

1 Membuat data dan hasil analisis pelaksanaan Keluarga Sehat tingkat desa
1 Melakukan pendataan Bidan/perawat Ponkesdes melakukan 2
Keluarga Sehat pendataan seluruh wilayah desa

Melakukan pendataan tetapi belum seluruh 0

keluarga

2 Melakukan analisis hasil Ada dokumen hasil analisis 2

pendataan Keluarga Sehat
Tidak ada dokumen hasil analisis 0

Sub total 1 4
(Data dan Hasil Analisis
Masalah Kesehatan)
2 Membuat perencanaan Ponkesdes
1 Menghadiri Musyawarah Bidan/perawat Ponkesdes menghadiri MMD 2
Masyarat Desa (MMD)

Tidak hadir 0

2 Menghadiri Lokakarya Mini Bidan/perawat Ponkesdes menghadiri 2

Puskesmas Lokakarya Mini Puskesmas

Tidak hadir 0

3 Membuat usulan rencana Membuat usulan rencana kegiatan minggu 1 2

kegiatan Ponkesdes kepada Januari (ada dokumen)
Kapus
Belum/tidak membuat 0

Sub total 2 6
(Perencanaan Ponkesdes)
3 Melaksanakan Pelayanan Ponkesdes
No Indikator Kinerja dan Kegiatan Kriteria Penilaian Nilai Maksimal
1 Penyuluhan kesehatan / Melakukan penyuluhan kesehatan / 2
penyebarluasan informasi penyebarluasan informasi di dalam dan di luar
kesehatan di dalam dan di luar gedung kesehatan (≥ 24x/tahun)
gedung

< 24x/tahun 1

Tidak pernah 0

2 Pembinaan Posyandu Balita Melakukan pembinaan, penyuluhan dan 2

pemeriksaan di Posyandu Balita

Kadang-kadang 1

Tidak pernah 0

3 Pembinaan Posbindu PTM Melakukan pembinaan, penyuluhan dan 2

pemeriksaan di Posbindu PTM

Kadang-kadang 1

Tidak pernah 0

4 Memberikan konseling untuk Bidan/perawat memberikan konseling (> 2

kesehatan catin, PUS, bumil, 4/bulan)
bufas dan ibu balita melalui
kunjungna rumah, di
Posyandu, di Ponkesdes 2 - 4/bulan 1

(≤ 2 bulan) 0

5 Membuka kelas ibu hamil dan Membuka kelas ibu hamil/ibu balita di 2
ibu balita wilayah kerja Ponkesdes

Tidak melakukan/tidak ada kegiatan 0

6 Pemberian vitamin A pada Bidan dan perawat Melakukan pemberian 2

bayi dan balita di posyandu vitamin A bulan Pebruari dan Agustus di
dan PAUD dalam gedung/luar gedung

Tidak ikut melakukan 0

7 Membantu ibu dalam proses Bidan memberikan penyuluhan dan 2

IMD membantu ibu melakukan IMD Capaian ASI
eklusif ≥80%

Capaian ASI eklusif 60 - 80% 1

No Indikator Kinerja dan Kegiatan Kriteria Penilaian Nilai Maksimal

Capaian ASI eklusif < 60% 0

8 Kunjungan rumah dalam Bidan melakukan kunjungan rumah > 2

rangka pemantauan pemberian 4x/sebulan
ASI Eksklusif dan konseling
ibu bayi di posyandu
Tidak melakukan kunjungan rumah 0

9 Pemberian tablet Fe selama 90 Melakukan pemberian tablet Fe 90 hari, ada 2

hari dokumen kegiatan

Melakukan, tidak ada dokumen 0

10 Melakukan pelayanan ANC Melakukan ANC 10 T 2

sesuai standar pada ibu hamil
baru di Ponkesdes, Posyandu Melakukan ANC, tidak 10 T 0
dan kunjungan rumah

11 Melakukan rujukan ke Ibu hamil mendapat layanan ANC terpadu 2

Puskesmas agar ibu hamil minimal 1 x selama kehamilan
memperoleh layanan ANC
terpadu

Tidak mendapatkan 0

12 Melakukan pelayanan kepada Ibu nifas mendapatkan pelayanan dari bidan 2

ibu nifas sesuai standar di Ponkesdes
Ponkesdes, Posyandu dan
kunjungan rumah
Tidak mendapatkan 0

13 Melakukan pelayanan kepada Balita mendapatkan pelayanan sesuai standar 2

balita sesuai standar di
Ponkesdes, Posyandu, PAUD
dan kunjungan rumah
Pelayanan tidak sesuai standard 0

14 Melakukan rujukan ke Melakukan rujukan penyimpangan tumbuh 2

Puskesmas bila menemukan kembang Balita & Apras, ada dokumen
Apras dengan kemungkinan
penyimpangan tumbuh
kembang
Melakukan rujukan, tidak ada dokumen 0
No Indikator Kinerja dan Kegiatan Kriteria Penilaian Nilai Maksimal
15 Konseling memilih jenis Bidan melakukan konseling KB, ada 2
kontrasepsi, pasca KB. dokumen

Melakukan konseling, tidak ada dokumen 0

16 Pemberian Imunisasi Dasar Capai IDL 100% 2

Lengkap (IDL) pada bayi usia
(0 - 11 bulan) Capai IDL <100% 0

17 Pemberian imunisasi pada Capaian imunisasi baduta 100% 2

baduta (18 - 24 bulan) yang
mendapat imunisasi lanjutan Capaian imunisasi baduta <100% 0
imunisasi DPT-HB-Hib ke 4
dan imunisasi MR.

18 Pemberian imunisasi pada Capaian imunisasi TT/Td WUS 100% 2

WUS untuk Imunisasi TT/Td
pada Wanita Usia Subur Capaian imunisasi TT/Td WUS <100% 0
(WUS) usia 15 - 49 tahun

19 Pemberian imunisasi TT1, Capaian imunisasi TT2, TT3, TT4, TT5 pada 2
TT2, TT3, TT4, TT5 pada bumil 100%
bumil.
Capaian imunisasi TT2, TT3, TT4, TT5 pada 0
bumil <100%

20 Pemberian imunisasi HB pada Capaian imunisasi HB pada bayi usia < 24 2

bayi usia < 24 jam. jam 100%

Capaian imunisasi HB pada bayi usia < 24 0

jam <100%

21 Kunjungan Rumah Pada 20 Melakukan kunjungan rumah ≥ 20, ada 2

Orang Kontak Erat Penderita dokumen
TBC bersama kader
Melakukan kunjungan rumah < 20, ada 0
dokumen

22 Kunjungan Rumah sebanyak Melakukan kunjungan rumah ≥ 20, ada 2

20 rumah sekitar terduga dokumen
DBD bersama dengan petugas
Puskesmas
 Kunjungan Rumah sebanyak
20 rumah sekitar terduga
No DBD bersama
Indikator dengan
Kinerja dan petugas
Kegiatan Kriteria Penilaian Nilai Maksimal
Puskesmas
Melakukan kunjungan rumah < 20, ada 0
dokumen

23 Kunjungan Rumah untuk Dilakukan kunjungan rumah, ada dokumen 2

semua kasus P2, PTM, KIA,
Kurang Gizi dll
Dilakukan kunjungan rumah, tidak ada 0
dokumen

24 Menangani pasien gawat Ada sertifikat PPGD/PPGDON, sesuai 2

darurat. kewenangan

Sertifikat - 0

25 Melakukan stabilisasi dan Ada SOP stabilisasi dan rujukan 2

merujuk pasien
Tidak ada SOP 0

26 Melakukan pengobatan dan Ada Dokumen Askep/Askeb 2

asuhan Askep/Kebidanan
Tidak ada dokumen 0

27 Penyediaan obat LPLPO sub unit diisi lengkap, yang 2

dibutuhkan obat tersedia

LPLPO sub unit diisi lengkap, obat tidak 0

tersedia

28 Pemeliharaan alkes Ada daftar inventaris barang, dilakukan 2

pemeliharaan dan kalibrasi

Ada daftar inventaris barang, tidak dilakukan 0

pemeliharaan dan kalibrasi

Sub total 3 56
(Pelayanan Ponkesdes)
4 Tersedianya Pencatatan data dan Pelaporan serta hasil analisis permasalahan desa.
1 Menyusun data dasar Ada data dasar, disimpian dalam file, lengkap 2

Ada data dasar, disimpan dalam file, tidak 0

lengkap

2 Membuat mapping sasaran Ada data mapping sasaran KIA dan P2P, 2
KIA dan P2P disimpan dalam file, lengkap
No Indikator Kinerja dan Kegiatan Kriteria Penilaian Nilai Maksimal

Ada data dasar, disimpan dalam file, tidak 0

lengkap

3 Mencatat pelayanan dalam Dokumen lengkap, hasil capaian dipasang di 2

gedung dan luar gedung. dinding

Dokumen lengkap, di file saja 1

Dokumen tidak lengkap 0

4 Membuat laporan kegiatan Ada bukti penyerahan laporan, diarsipkan 2

KIA dan P2P

Tidak ada arsip 0

5 Melakukan pencatatan Ada dokumen, diarsipkan 2

pelaksanaan intervensi
Keluarga Sehat Dokumen tidak lengkap, tidak diarsipkan 0

6 Membuat laporan hasil Ada dokumen, diarsipkan 2

intervensi Keluarga Sehat

Dokumen tidak lengkap, tidak diarsipkan 0

7 Pencatatan hasil MMD Ada dokumen diarsip 2

Dokumen tidak lengkap 1

Tidak ada dokumen 0

8 Pencatatan hasil penyuluhan Ada dokumen 2

Tidak ada dokumen 0

Sub total 4 16
(Pencatatan dan Pelaporan)

5 Adanya komitmen dan pelaksanaan intervensi bersama Puskesmas dan lintas sektor di wilayah desa
1 Membuat perjanjian Ada Dokumen perjanjian kerjasama 2
kerjasama bersama Puskesmas
dan lintas sektor terkait
pelaksanaan program dan Tidak ada dokumen 0
intervensi Keluarga Sehat
No Indikator Kinerja dan Kegiatan Kriteria Penilaian Nilai Maksimal

2 Memfasilitasi intervensi Sudah melakukan intervensi 2

masalah kesehatan di tingkat
desa Belum melakukan intervensi 0
a Memfasilitasi intervensi siaga Desa siaga kriteria mandiri 2
P4K (program perencanaan
dan pencegahan komplikasi). Desa siaga belum mandiri 0

b Kunjungan rumah balita Melakukan kunjungan rumah, ada dokumen 2

BGM, balita stunting

Melakukan kunjungan rumah, tidak ada 0

dokumen

c Memfasilitasi pelaksanaan Pelaksanaan Posyandu sesuai jadwal 2

Posyandu

Pelaksanaan Posyandu tidak sesuai jadwal 0

d Sweeping/kunjungan rumah Melakukan sweeping/kunjungan rumah bila 2

baduta yang DO, Surveilance ada kasus, ada dokumen
kasus PD31 dan KIPI
Melakukan sweeping/kunjungan rumah, tidak 0
ada dokumen

e Pencarian kasus TBC dari Melakukan investigasi kontak pada 15-20 2

kontak erat penderita orang

Tidak melakukan investigasi kontak 0

f Memberikan konseling pada Melakukan konseling setiap kegiatan 2

masyarakat yang mempunyai Posbindu
faktor resiko PTM agar
melakukan gaya hidup sehat
Tidak melakukan konseling 0
pada saat posbindu

g Memberikan edukasi pada Memberikan edukasi pada waktu kunjungan 2

keluarga pasien dengan rumah
gangguan jiwa

Tidak pernah 0

Sub total 5 18
 No Indikator Kinerja dan Kegiatan Kriteria Penilaian Nilai Maksimal
(Komitmen dan Intervensi
bersama Puskesmas dan
Lintas Sektor)
6 Kenaikan prosentase Keluarga Sehat tingkat desa
1 Melakukan evaluasi hasil Melakukan evaluasi setiap 3 bulan, ada 2
intervensi Keluarga Sehat kenaikan prosentase Keluarga Sehat tingkat
tingkat desa desa

Melakukan evaluasi setiap 3 bulan, ada 1

kenaikan prosentase Keluarga Sehat untuk
beberapa indikator

Tidak melakukan evaluasi setiap 3 bulan 0

2 Melakukan koordinasi dengan Melakukan koordinasi untuk tindak lanjut dan 2

Puskesmas terkait tindak up date data
lanjut hasil evaluasi dan up
date data aplikasi Keluarga
Sehat Melakukan koordinasi untuk tindak lanjut saja 1
atau up date data saja

Tidak melakukan ke 2 nya 0

Sub total 6 4
(Kenaikan Prosentase
Keluarga Sehat tingkat desa)

NILAI PONKESDES Penilaian

Sub total 1 (Data dan Hasil Analisis Masalah Kesehatan) 4

Sub total 2 (Perencanaan Ponkesdes) 4

Sub total 3 (Pelayanan Ponkesdes) 46

Sub total 4 (Pencatatan dan Pelaporan) 14

Sub total 5 (Komitmen dan Intervensi bersama 16

Puskesmas dan Lintas Sektor)
Sub total 6 (Kenaikan Prosentase Keluarga Sehat tingkat 2
desa)

Nilai Ponkesdes = Sub total 1 + Sub total 2 + Sub total 3 + Sub total 4 + Sub total 5 + Sub total 6
 No Indikator Kinerja dan Kegiatan Kriteria Penilaian Nilai Maksimal
80.1785714285714

Kesimpulan
BAIK/CUKUP/KURANG
Tim Penilai

1. ……………………………..

2. ……………………………..

Kriteria Penilaian :
1 Baik, bila nilai lebih besar dari 70, diwakili warna hijau
2 Cukup, bila nilai antara 55 - 70, diwakili warna kuning
3 Kurang, bila nilai dibawah 55 diwakili warna merah
Hasil Penilaian

4
Hasil Penilaian

1
Hasil Penilaian

2
Hasil Penilaian
2

2
Hasil Penilaian

46

2
Hasil Penilaian

14

2
Hasil Penilaian

16
Hasil Penilaian

Nilai Maksimal Bobot Nilai Sub total

4 10 10

6 20 13.333333333333

56 20 16.428571428572

16 10 8.75

18 30 26.666666666667

4 10 5
 Hasil Penilaian

………………..

………………..