Ponkesdes : WONOCEPOKOAYU
Desa WONOCEPOKOAYU
Puskesmas : SENDURO
Kecamatan : SENDURO
Kabupaten : LUMAJANG
Sub total 1 4
(Data dan Hasil Analisis
Masalah Kesehatan)
2 Membuat perencanaan Ponkesdes
1 Menghadiri Musyawarah Bidan/perawat Ponkesdes menghadiri MMD 2
Masyarat Desa (MMD)
Tidak hadir 0
Tidak hadir 0
Sub total 2 6
(Perencanaan Ponkesdes)
No Indikator Kinerja dan Kegiatan Kriteria Penilaian Nilai Maksimal
3 Melaksanakan Pelayanan Ponkesdes
1 Penyuluhan kesehatan / Melakukan penyuluhan kesehatan / 2
penyebarluasan informasi penyebarluasan informasi di dalam dan di luar
kesehatan di dalam dan di luar gedung kesehatan (≥ 24x/tahun)
gedung
< 24x/tahun 1
Tidak pernah 0
Kadang-kadang 1
Tidak pernah 0
Kadang-kadang 1
Tidak pernah 0
5 Membuka kelas ibu hamil dan Membuka kelas ibu hamil/ibu balita di 2
ibu balita wilayah kerja Ponkesdes
Tidak mendapatkan 0
19 Pemberian imunisasi TT1, Capaian imunisasi TT2, TT3, TT4, TT5 pada 2
TT2, TT3, TT4, TT5 pada bumil 100%
bumil. Capaian imunisasi TT2, TT3, TT4, TT5 pada 0
bumil <100%
Sertifikat - 0
Sub total 3 56
(Pelayanan Ponkesdes)
4 Tersedianya Pencatatan data dan Pelaporan serta hasil analisis permasalahan desa.
1 Menyusun data dasar Ada data dasar, disimpian dalam file, lengkap 2
No Indikator Kinerja dan Kegiatan Kriteria Penilaian Nilai Maksimal
2 Membuat mapping sasaran Ada data mapping sasaran KIA dan P2P, 2
KIA dan P2P disimpan dalam file, lengkap
Sub total 4 16
(Pencatatan dan Pelaporan)
No Indikator Kinerja dan Kegiatan Kriteria Penilaian Nilai Maksimal
5 Adanya komitmen dan pelaksanaan intervensi bersama Puskesmas dan lintas sektor di wilayah desa
1 Membuat perjanjian Ada Dokumen perjanjian kerjasama 2
kerjasama bersama Puskesmas
dan lintas sektor terkait
pelaksanaan program dan Tidak ada dokumen 0
intervensi Keluarga Sehat
Sub total 5 18
(Komitmen dan Intervensi
bersama Puskesmas dan
Lintas Sektor)
6 Kenaikan prosentase Keluarga Sehat tingkat desa
1 Melakukan evaluasi hasil Melakukan evaluasi setiap 3 bulan, ada 2
intervensi Keluarga Sehat kenaikan prosentase Keluarga Sehat tingkat
tingkat desa desa
Sub total 6 4
(Kenaikan Prosentase
Keluarga Sehat tingkat desa)
Nilai Ponkesdes = Sub total 1 + Sub total 2 + Sub total 3 + Sub total 4 + Sub total 5 + Sub total 6
0
Kesimpulan
BAIK/CUKUP/KURANG
Tim Penilai
1. ……………………………..
2. ……………………………..
Kriteria Penilaian :
1 Baik, bila nilai lebih besar dari 70, diwakili warna hijau
2 Cukup, bila nilai antara 55 - 70, diwakili warna kuning
3 Kurang, bila nilai dibawah 55 diwakili warna merah
Hasil Penilaian
2
Hasil Penilaian
2
Hasil Penilaian
2
Hasil Penilaian
2
Hasil Penilaian
2
Hasil Penilaian
2
Hasil Penilaian
2
Hasil Penilaian
4 10 0
Hasil Penilaian
6 20 0
56 20 0
16 10 0
18 30 0
4 10 0
………………..
………………..