Lampiran 4

FORM PENILAIAN PONKESDES

TAHUN 2021

Ponkesdes :
Desa :
Puskesmas :
Kecamatan :
Kabupaten :

Nilai Hasil
No Indikator Kinerja dan Kegiatan Kriteria Penilaian
Maksimal Penilaian
1 Membuat data dan hasil analisis pelaksanaan Keluarga Sehat tingkat Desa
1 Melakukan pendataan Keluarga Bidan/Perawat ponkesdes melakukan
sehat pendataan seluruh wilayah desa 2

Melakukan pendataan tetapi belum

seluruh keluarga 0

2 Melakukan analisis hasil Ada dokumen hasil analisis 2

pendataan Keluarga Sehat
Tidak ada dokumen hasil analisis 0
Membuat perencanaan Ponkesdes
2
1 Menghadiri Musyawarah Bidan/Perawat Ponkesdes menghadiri
Masyarakat Desa (MMD) MMD 2

Tidak Hadir 0
2 Menghadiri Lokakarya Mini Bidan/Perawat Ponkesdes Lokakarya
Puskesmas Mini Puskesmas 2

Tidak Hadir 0
3 Membuat usulan rencana Membuat usulan rencana kegiatan
kegiatan Ponkesdes kepada minggu 1 Januari (ada dokumen) 2
Kepala Puskesmas
Belum/tidak membuat 0
3 Melaksanakan pelayanan Ponkesdes
1 Penyuluhan kesehatan / Melakukan Penyuluhan kesehatan /
penyebarluasan informasi penyebarluasan informasi di dalam
kesehatan di dalam dan di luar dan di luar gedung kesehatan (≥ 24 x/ 2
gedung tahun)

˂ 24 x/tahun 1
Tidak Pernah 0
2 Pembinaan Posyandu Balita Melakukan pembinaan, penyuluhan
dan pemeriksaan di Posyandu Balita 2

Kadang - kadang 1
 Nilai Hasil
No Indikator Kinerja dan Kegiatan Kriteria Penilaian
Maksimal Penilaian
tidak pernah 0
3 Pembinaan Posbindu PTM Melakukan pembinaan, penyuluhan
dan pemeriksaan di Posbindu PTM 2

Kadang - kadang 1
tidak pernah 0
4 Memberikan konseling untuk Bidan/Perawat memberikan konseling
kesehatan catin, PUS, bumil, (> 4/bulan) 2
bufas, dan ibu balita melalui
kunjungan rumah, di posyandu,
di Ponkesdes 2 - 4 / bulan 1
( ≤ 2 bulan ) 0
5 Membuka kelas ibu hamil dan Membuka kelas ibu hamil/ibu balita
ibu balita di wilayah kerja Ponkesdes 2

Tidak melakukan/tidak ada kegiatan 0

6 Pemberian vitamin A pada bayi Bidan dan perawat Melakukan
dan balita di posyandu dan pemberian vitamin A bulan Pebruari
PAUD dan Agustus di dalam gedung/luar 2
gedung

Tidak ikut melakukan 0

7 Membantu ibu dalam proses Bidan memberikan penyuluhan dan
IMD membantu ibu melakukan IMD 2

Capaian ASI eklusif ≥ 80%

Capaian ASI eklusif 60 - 80% 1
Capaian ASI eklusif <60% 0
8 kunjungan rumah dalam rangka Bidan melakukan kunjungan rumah >
pemantauan pemberian ASI 4x/sebulan
2
Eksklusif dan konseling ibu bayi
di posyandu
Tidak kunjungan rumah 0
9 Pemberian tablet Fe selama 90 Pemberian tablet Fe selama 90 hari,
hari ada dokumen kegiatan 2

Melakukan, tidak ada dokumen 0

10 Melakukan pelayanan ANC
sesuai standar pada ibu hamil
baru di Ponkesdes, Posyandu
dan kunjungan rumah
11 Melakukan rujukan ke
Puskesmas agar ibu hamil
memperoleh layanan ANC
terpadu
Melakukan ANC 10 T
2
Melakukan ANC,tidak 10 T 0
Ibu hamil mendapat layanan ANC
terpadu minimal 1x selama kehamilan
2
Tidak mendapatkan 0
 Nilai Hasil
No Indikator Kinerja dan Kegiatan Kriteria Penilaian
Maksimal Penilaian
12 Melakukan pelayanan kepada Ibu nifas mendapatkan pelayanan dari
ibu nifas sesuai standar pada ibu bidan Ponkesdes
hamil baru di Ponkesdes, 2
Posyandu dan kunjungan rumah

Tidak mendapatkan
0

13 Melakukan pelayanan kepada Balita mendapatkan pelayanan sesuai

balita sesuai standar di standar 2
Ponkesdes, Posyandu, PAUD
dan kunjungan rumah
Pelayanan tidan sesuai standard 0
14 Melakukan rujukan ke Melakukan rujukan penyimpangan
Puskesmas bila menemukan tumbuh kembang Balita & apras, ad
2
Apras dengan kemungkinan dokumen
penyimpangan tumbuh kembang
Melakukan rujukan tidak ada
dokumen 0

15 Konseling memilih jenis Bidan melakukan konseling KB, ada

kontrasepsi, pasca KB dokumen 2

Melakukan konseling, tidak ada

dokumen 0

16 Pemberian Imunisasi Dasar Capaian IDL 100%

lengkap (IDL) pada bayi usia (0- 2
11 bulan)
Capaian IDL < 100% 0
17 Pemberian imunisasi pada Badua Capaian Imunisasi Baduta 100%
(18 - 24 bulan) yang mendapat
imunisasi lanjutan imunisasi 2
DPT-HB-Hib ke 4 dan imunisasi
MR
Capaian Imunisasi Baduta < 100% 0
 Nilai Hasil
No Indikator Kinerja dan Kegiatan Kriteria Penilaian
Maksimal Penilaian
18 Pemberian imunisasi pada WUS Capaian Imunisasi TT/Td WUS 100%
untuk Imunisasi TT/Td pada 2
Wanita Usia Subur (WUS) usia
15 - 49 tahun Capaian Imunisasi TT/Td WUS <
100% 0

19 Pemberian imunisasi TT1, TT2, Capaian Imunisasi TT1, TT2, TT3,

TT3, TT4, Tt5 pada bumil TT4, TT5 pada bumil 100% 2

Capaian Imunisasi TT1, TT2, TT3,

TT4, TT5 pada bumil <100% 0

20 Pemberian imunisasi HB pada Capaian imunisasi HB pada bayi usia

bayi usia < 24 jam < 24 jam 100% 2

Capaian imunisasi HB pada bayi usia

< 24 jam <100% 0

21 Kunjungan Rumah pada 20 Melakukan kunjungan rumah ≥ 20,

Orang Kontak Erat Penderita ada dokumen 2
TBC bersama Kader
Melakukan kunjungan rumah < 20,
ada dokumen 0

22 Kunjungan Reumah Sebanyak Melakukan kunjungan rumah ≥ 20,

20 rumah sekitar terduga DBD ada dokumen 2
bersama dengan petugas
Puskesmas Melakukan kunjungan rumah < 20,
ada dokumen 0

23 Kunjungan Rumah untuk semua Dilakukan kunjungan rumah, ada

kasus P2, PTM, KIA Kurang dokumen 2
Gizi dll
Dilakukan kunjungan rumah, tidak
ada dokumen 0

24 Menangani pasien gawat darurat ada sertikat PPGD/PPGDON, sesuai

kewenangan 2

Sertifikat tidak ada 0

25 Melakukan stabilisasi dan Ada SOP stabilisasi dan rujukan 2
merujuk pasien
Tidak ada SOP 0
26 Melakukan pengobatan dan Ada dokumen Askep/Askeb 2
asuhan Askep/Kebidanan
Tidak ada Dokumen 0
27 Penyediaan Obat LPLPO sub unit di isi lengkap, yang
di butuhkan obat tersedia 2

LPLPO sub unit di isi tidak lengkap,

obat tidak tersedia 0
 Nilai Hasil
No Indikator Kinerja dan Kegiatan Kriteria Penilaian
Maksimal Penilaian
28 Pemeliharaan Alkes Ada daftar inventasris barang,
dilakukan pemeliharaan dan kalibrasi 2

Ada daftar inventasris barang, tidak

dilakukan pemeliharaan dan kalibrasi 0

4 Tersedianya Pencatatan data dan Pelaporan serta hasil analisis permasalahan Desa
1 Menyusun data dasar Ada data dasar, disimpan dalam file,
lengkap 2

Ada data dasar, disimpan dalam file,

tidak lengkap 0
 Nilai Hasil
No Indikator Kinerja dan Kegiatan Kriteria Penilaian
Maksimal Penilaian
2 Membuat mapping sasaran KIA Ada data mapping sasaran KIA dan
dan P2P P2P, disimpan dalam file, lengkap 2

Ada data mapping sasaran KIA dan

P2P, disimpan dalam file, tidak
0
lengkap

3 Mencatat pelayanan dalam Dokumen lengkap, hasil capaian

gedung dan luar gedung dipasang di dinding 2

Dokumen lengkap, di file saja 1

Dokumen tidak lengkap 0
4 membuat laporan kegiatan KIA Ada bukti penyerahan laporan ,di
dan P2P arsipkan 2

Tidak ada arsip 0

5 Melakukan pencatatan Ada dokumen, diarsipkan 2
pelaksanaan intervensi Keluarga
Sehat Dokumen tidak lengkap, tidak ada
arsip 0

6 Membuat laporan hasil Ada dokumen, diarsipkan 2

intervensi Keluarga Sehat
Dokumen tidak lengkap, tidak ada
arsip 0

7 Pencatatan hasil MMD Ada dokumen, diarsipkan 2

Dokumen tidak lengkap 1
Tidak ada dokumen 0
8 Pencatatan hasil penyuluhan Ada dokumen 2
Tidak ada dokumen 0
Adanya komitmen dan pelaksanaan intervensi bersama Puskesmas dan Lintas Sektor di wilayah
5 Desa
1 Membuat perjanjian kerjasama Ada dokumen perjanjian kerjasama
bersama Puskesmas dan lintas
sektor terkait pelaksanaan 2
program dan intervensi Keluarga
sehat
Tidak ada dokumen 0
2 Memfasilitasi intervensi masalah Sudah melakukan intervensi
kesehatan ditingkat Desa 2
Belum melakukan intervensi 0
a. Memfasilitasi desa siaga P4K Desa Siaga kriteria Mandiri
(Program Perencanaan dan 2
Pencegahan Komplikasi)
Desa Siaga belum Mandiri 0
 Nilai Hasil
No Indikator Kinerja dan Kegiatan Kriteria Penilaian
Maksimal Penilaian
b. Kunjungan rumah Balita BGM, Melakukan kunjungan rumah, ada
balita stunting dokumen 2

Melakukan kunjungan rumah, tidak

ada dokumen 0

c. Memfasilitasi pelaksanaan Pelaksanaan Posyandu sesuai jadwal

posyandu 2

Pelaksanaan Posyandu tidak sesuai

jadwal 0
 Nilai Hasil
No Indikator Kinerja dan Kegiatan Kriteria Penilaian
Maksimal Penilaian
d. Sweeping/kunjungan rumah Melakukan sweeping/kunjungan
baduta yang DO Surveilance rumah bila ada kasus, ada dokumen 2
kasus PD3I dan KIPI
Melakukan sweeping/kunjungan
rumah, tidak ada dokumen 0

e. Pencarian kasus TBC dari Melakukan investigasi kontak pada 15

kontak erat penderita - 20 orang 2

Tidak melakukan investigasi kontak 0

g. Meberikan konseling pada
masyarakat yang mempunyai
faktor resiko PTM agar
melakukan gaya hidup sehat
pada saat posbindu
6 Kenaikan evaluasi hasil intervensi Keluarga Sehat tingkat desa
1 Melakukan evaluasi hasil
intervensi Keluarga Sehat
Melakukan konseling setiap kegiatan
posbindu
2
Tidak melakukan konseling 0
Melakukan evaluasi setiap 3 bulan,
ada kenaikan prosentase Keluarga 2
Sehat Tingkat Desa

Melakukan evaluasi setiap 3 bulan,

ada kenaikan prosentase Keluarga
1
Sehat untuk beberapa indikator

Tidak melakukan evaluasi setiap 3

bulang 0

2 melakukan koordinasi dengan Melakukan koordinasi untuk tindak

Puskesmas tekt tindak lanjut lanjut dan up date data 2
hasil evaluasi dan up date data
aplikasi Keluarga Sehat Melakukan koordinasi untuk tindak
lanjut saja atau up date data saja 1

Tidak melakukan ke 2 duanya 0

PENILAIAN HASIL
Sub total 1 ( Data dan Hasil Analisis Masalah Kesehatan ) 4
Sub total 2 ( Perencanaan Ponkesdes ) 6
Sub total 3 ( Pelayanan Ponkesdes ) 56
Sub total 4 ( Pencatatan dan pelaporan ) 16
Sub total 5 ( Komitmen dan Intervensi bersama Puskesmas dan Lintas sektor ) 14
Sub total 6 ( Kenaikan Prosentase Keluarga Sehat tingkat Desa ) 4
 Nilai Hasil
No Indikator Kinerja dan Kegiatan Kriteria Penilaian
Maksimal Penilaian
JUMLAH 100

KRITERIA PENILAIAN :
BAIK : Bila Nilai lebih besar dari 70, diwakili warna HIJAU
CUKUP : Bila Nilai antara 55 - 70, diwakili warna KUNING
KURANG : Bila Nilai dibawah 55, diwakili warna MERAH

Mengetahui
Kepala Puskesmas.......................

Nama :................................................
NIP :
Lampiran 3
INDIKATOR KINERJA DAN TARGET
No Indikator Kinerja Kegiatan Definisi Operasional Target
1 Tersedianya data dan Melakukan pendataan Melakukan pendataanKeluarga Sehat Seluruh
hasil analisis pelaksanaan Keluarga Sehat terhadap seluruh keluarga di wilayah kerja keluarga
Keluarga Sehat tingkat desanya
desa
Melakukan analisis hasil Melakukan analisis hasil pendataan dan Setiap
pendataan Keluarga Sehat membuat laporan hasil anlisis kepada Kepala bulan
puskesmas

2 Tersusunnya dokumen Menghadiri Musyawarah Mengkuti acara Musyawarah Masyarakat 1 - 2 x/

perencanaan Ponkesdes Masyarakat Desa ( MMD Desa bersama kepala Desa dan tahun
) Perangkatnya, toma, toga, kader, pengurus
Desa siaga untuk membahas hasil Survey
Mawas Diri dan menyepakati rencana tindak
lanjut

Membuat usulan Ponkesdes membuat usulan rencana kegiatan 1 dokumen

perencanaan kegiatan 1 (satu) tahun yang terdiri dari : munggu 1
Ponkesdes untuk Januari
pemenuhan administrasi a. usulan perencanaan KIA-KB oleh Bidan
manajemen, sumber daya,
dan Intervensi Keluarga b. usulan perencanaan kegiatan penyakit
sehat Menyampaikan menular dan penyakit tidak menular oleh
pada saat Lokakarya Mini Perawat
puskesmas
c. usulan perencanaan kebutuhan obat
sederhana dan penanganan kegawat
daruratan di Ponkesdes
d. usulan perencanaan untuk pemenuhan sarana
prasarana Ponkesdes

Menyampaikan usulan Petugas Ponkesdes menyampaikan usulan Setiap

perencanaan kegiatan perencanaan Ponkesdes pada waktu Mini bulan
pada waktu lokakarya Puskesmas
Musrenbangdes

Menyampaikan usulan Petugas Ponkesdes menyampaikan usulan 1x/tahun

perencanaan kegiatan perencanaan Ponkesdes pada waktu
pada waktu Musrenbangdes
Musrenbangdes

3 Terlaksananya Pelayanan Bidan

Ponkesdes Penyuluh Menyampaikan informasi kesehatan kepada 24x/tahun
kesehatan/penyebarluasan masyarakat baik individu, kelompok dengan
informasi kesehatan menggunakan media promosi yang
dilaksanakan di dalam dan diluar gedung

Pelayanan di Posyandu Memfasilitasi kegiatan pada hari buka 12x/tahun

posyandu dengan memberikan pelayanan
kesehatan seperti Imunisasi, Konseling KB,
pemberian TTd, Vitamin A, yang
dilaksanakan di meja 5

Pelayanan dalam gedung Bidan melakukan pelayanan KIA-KB

Pembinaan keluarga Bidan melakukan kunjungan rumah pada

melalui Kunjungan keluarga rawan masalah kesehatan Ibu dan
rumah antara lain dengan Anak
melakukan Konseling
dari Pintu ke Pintu
(KOPIPU), Perkesmas

Perawat
Penyuluhan kesehatan / informasi kesehatan kepada masyarakat baik 24x/tahun
penyebarluasan informasi individu, kelompok dengan menggunakan
kesehatan media promosi yang dilaksanakan didalam
gedung dan diluar gedung
 Pelayanan di Posbindu Memfasilitasi kegiatan pada hari buka 12x/tahun
PTM posbindu PTM dengan melakukan cek
kesehatan

Pelayanan dalam gedung Perawat melakukan pelayanan penyakit

menular dan tidak menular

Pembinaan keluarga Perawat melakukan kunjungan rumah 2 sasaran/

melalui Kunjungan keluarga rawan kesehatan penyakit menular bulan
rumah antara lain dengan dan tidak menular
melakukan Konseling
dari Pintu ke Pintu
(KOPIPU), Perkesmas

4 Tersedianya Pencatatan Menyusun data Dasar Petugas ponkesdes menyusun profil 1x/tahun
data dan Pelaporan serta Ponkesdes yang berisi data dasar, capian
hasil analisis kegiatan 1 tahun terakhir, nalisis dan tindak
permasalahan desa lanjut yang dikerjakan

Membuat mapping sesuai Minggu 1

sasaran (KIA, P2P, Januari
Keluarga Sehat, Pra
Sehat, Tidak Sehat)

Membuat pencatatan Bidan dan Perawat melakukan pencatatan di

kegiatan diluar dan buku kegiatan harian
didalam gedung

Membuat laporan Bidan membuat laporan KIA dan P2P sesuai Paling
kegiatan format laporan lambat tgl
25 setiap
bulan

Membuat pencatatan Setiap

hasil SMD bulan
Membuat hasil analisa Setiap
dan rencana pemecahan bulan
masalah kesehatan
diwilayah kerjanya

5 Adanya komitmen dan Membuat dokumen membuat Dokumen perjanjian kerjasama 1 dokumen
pelaksanaan intervensi komitmen untuk bersama Puskesmas dan Lintas sektor terkait perjanjian
bersama Puskesmas dan intervensi dengan lintas pelaksanaan program Keluarga Sehat kerjasama
Lintas sektor diwilayah sektor dan lintas program (jadwal, sasaran dan pelaksanaan survey) dan
Desa intervensi hasil survey Keluarga Sehat
(analisis, tindak lanjut, monitoring evaluasi
tindak lanjut)

Menyusun strategi
inovatif terpadi sesuai
permasalahan yang ada
diwilayah kerjanya

Melaksanakan intervensi
terpadu sesuai strategi
yang disusun

6 Adanya kenaikan Melakukan evaluasi hasil Melakukan evaluasi hasil intervensi promotif Tiap 3
prosentase Keluarga intervensi terpadu sesuai dan preventif yang sudah dilakukan dan bulan
Sehat tingkat Desa strategi yang disusun melakukan monitoring evaluasi hasil
intervensi

Melakukan koordinasi Melakukan koordinasi dengan Puskesmas Tiap 3

dengan Puskesmas terkait untuk pelaksanaan tindak lanjut hasil bulan
tindak lanjut hasil evaluasi intervensi yang sudah dilakukan dan
evaluasi dan up date data koordinasi terkait up date data hasil
aplikasi Keluarga sehat intervensi
 KOPIPU TAHUN 2020

Rekening 1.02.1.02.01.01.41.01 Rp 753,600,000 157 Ponkesdes

Perawat 3 x 40.000 x 12 bulan Rp 1,440,000 Rp 226,080,000

Petugas 5.2.2.15.01
Bidan 2 x 40.000 x 12 bulan Rp 960,000 Rp 150,720,000

Ormas 3 x 40.000 x 12 bulan Rp 1,440,000 Rp 226,080,000

Ormas 5.2.2.33.01
Ormas 2 x 40.000 x 12 bulan Rp 960,000 Rp 150,720,000

JUMLAH Rp 4,800,000 Rp 753,600,000