Lampiran : 4

FORM PENILAIAN PONKESDES

TAHUN2021

Ponkesdes :Ketapang Laok

Desa :Ketapang Laok
Puskesmas :
Kecamatan :Ketapang
Kabupaten :Sampang

No Indikator Kinerja dan Kegiatan Kriteria Penilaian Nilai Maksimal

1 Membuat data dan hasil analisis pelaksanaan Keluarga Sehat tingkat desa
1 Melakukan pendataan Bidan/perawat Ponkesdes melakukan 2
Keluarga Sehat pendataan seluruh wilayah desa

Melakukan pendataan tetapi belum seluruh 0

keluarga

2 Melakukan analisis hasil Ada dokumen hasil analisis 2

pendataan Keluarga Sehat
Tidak ada dokumen hasil analisis 0

Sub total 1 4
(Data dan Hasil Analisis
Masalah Kesehatan)
2 Membuat perencanaan Ponkesdes
1 Menghadiri Musyawarah Bidan/perawat Ponkesdes menghadiri MMD 2
Masyarat Desa (MMD)

Tidak hadir 0

2 Menghadiri Lokakarya Mini Bidan/perawat Ponkesdes menghadiri 2

Puskesmas Lokakarya Mini Puskesmas

Tidak hadir 0

3 Membuat usulan rencana Membuat usulan rencana kegiatan minggu 1 2

kegiatan Ponkesdes kepada Januari (ada dokumen)
Kapus
Belum/tidak membuat 0

Sub total 2 6
(Perencanaan Ponkesdes)
3 Melaksanakan Pelayanan Ponkesdes
No Indikator Kinerja dan Kegiatan Kriteria Penilaian Nilai Maksimal
1 Penyuluhan kesehatan / Melakukan penyuluhan kesehatan / 2
penyebarluasan informasi penyebarluasan informasi di dalam dan di luar
kesehatan di dalam dan di luar gedung kesehatan (≥ 24x/tahun)
gedung

< 24x/tahun 1

Tidak pernah 0

2 Pembinaan Posyandu Balita Melakukan pembinaan, penyuluhan dan 2

pemeriksaan di Posyandu Balita

Kadang-kadang 1

Tidak pernah 0

3 Pembinaan Posbindu PTM Melakukan pembinaan, penyuluhan dan 2

pemeriksaan di Posbindu PTM

Kadang-kadang 1

Tidak pernah 0

4 Memberikan konseling untuk Bidan/perawat memberikan konseling (> 2

kesehatan catin, PUS, bumil, 4/bulan)
bufas dan ibu balita melalui 2 - 4/bulan 1
kunjungna rumah, di
Posyandu, di Ponkesdes
(≤ 2 bulan) 0

5 Membuka kelas ibu hamil dan Membuka kelas ibu hamil/ibu balita di 2
ibu balita wilayah kerja Ponkesdes

Tidak melakukan/tidak ada kegiatan 0

6 Pemberian vitamin A pada Bidan dan perawat Melakukan pemberian 2

bayi dan balita di posyandu vitamin A bulan Pebruari dan Agustus di
dan PAUD dalam gedung/luar gedung

Tidak ikut melakukan 0

7 Membantu ibu dalam proses Bidan memberikan penyuluhan dan 2

IMD membantu ibu melakukan IMD Capaian ASI
eklusif ≥80%
Capaian ASI eklusif 60 - 80% 1

Capaian ASI eklusif < 60% 0

No Indikator Kinerja dan Kegiatan Kriteria Penilaian Nilai Maksimal

8 Kunjungan rumah dalam Bidan melakukan kunjungan rumah > 2

rangka pemantauan pemberian 4x/sebulan
ASI Eksklusif dan konseling Tidak melakukan kunjungan rumah 0
ibu bayi di posyandu

9 Pemberian tablet Fe selama 90 Melakukan pemberian tablet Fe 90 hari, ada 2

hari dokumen kegiatan

Melakukan, tidak ada dokumen 0

10 Melakukan pelayanan ANC Melakukan ANC 10 T 2

sesuai standar pada ibu hamil
baru di Ponkesdes, Posyandu Melakukan ANC, tidak 10 T 0
dan kunjungan rumah

11 Melakukan rujukan ke Ibu hamil mendapat layanan ANC terpadu 2

Puskesmas agar ibu hamil minimal 1 x selama kehamilan
memperoleh layanan ANC
terpadu

Tidak mendapatkan 0

12 Melakukan pelayanan kepada Ibu nifas mendapatkan pelayanan dari bidan 2

ibu nifas sesuai standar di Ponkesdes
Ponkesdes, Posyandu dan
kunjungan rumah
Tidak mendapatkan 0

13 Melakukan pelayanan kepada Balita mendapatkan pelayanan sesuai standar 2

balita sesuai standar di
Ponkesdes, Posyandu, PAUD Pelayanan tidak sesuai standard 0
dan kunjungan rumah

14 Melakukan rujukan ke Melakukan rujukan penyimpangan tumbuh 2

Puskesmas bila menemukan kembang Balita & Apras, ada dokumen
Apras dengan kemungkinan
penyimpangan tumbuh
kembang
Melakukan rujukan, tidak ada dokumen 0

15 Konseling memilih jenis Bidan melakukan konseling KB, ada 2

kontrasepsi, pasca KB. dokumen

Melakukan konseling, tidak ada dokumen 0

No Indikator Kinerja dan Kegiatan Kriteria Penilaian Nilai Maksimal

16 Pemberian Imunisasi Dasar Capai IDL 100% 2

Lengkap (IDL) pada bayi usia
(0 - 11 bulan) Capai IDL <100% 0

17 Pemberian imunisasi pada Capaian imunisasi baduta 100% 2

baduta (18 - 24 bulan) yang
mendapat imunisasi lanjutan Capaian imunisasi baduta <100% 0
imunisasi DPT-HB-Hib ke 4
dan imunisasi MR.

18 Pemberian imunisasi pada Capaian imunisasi TT/Td WUS 100% 2

WUS untuk Imunisasi TT/Td
pada Wanita Usia Subur Capaian imunisasi TT/Td WUS <100% 0
(WUS) usia 15 - 49 tahun

19 Pemberian imunisasi TT1, Capaian imunisasi TT2, TT3, TT4, TT5 pada 2
TT2, TT3, TT4, TT5 pada bumil 100%
bumil. Capaian imunisasi TT2, TT3, TT4, TT5 pada 0
bumil <100%

20 Pemberian imunisasi HB pada Capaian imunisasi HB pada bayi usia < 24 2

bayi usia < 24 jam. jam 100%

Capaian imunisasi HB pada bayi usia < 24 0

jam <100%

21 Kunjungan Rumah Pada 20 Melakukan kunjungan rumah ≥ 20, ada 2

Orang Kontak Erat Penderita dokumen
TBC bersama kader Melakukan kunjungan rumah < 20, ada 0
dokumen
22 Kunjungan Rumah sebanyak Melakukan kunjungan rumah ≥ 20, ada 2
20 rumah sekitar terduga dokumen
DBD bersama dengan petugas Melakukan kunjungan rumah < 20, ada 0
Puskesmas dokumen

23 Kunjungan Rumah untuk Dilakukan kunjungan rumah, ada dokumen 2

semua kasus P2, PTM, KIA,
Kurang Gizi dll
Dilakukan kunjungan rumah, tidak ada 0
dokumen
No Indikator Kinerja dan Kegiatan Kriteria Penilaian Nilai Maksimal

24 Menangani pasien gawat Ada sertifikat PPGD/PPGDON, sesuai 2

darurat. kewenangan

Sertifikat - 0

25 Melakukan stabilisasi dan Ada SOP stabilisasi dan rujukan 2

merujuk pasien
Tidak ada SOP 0

26 Melakukan pengobatan dan Ada Dokumen Askep/Askeb 2

asuhan Askep/Kebidanan
Tidak ada dokumen 0

27 Penyediaan obat LPLPO sub unit diisi lengkap, yang 2

dibutuhkan obat tersedia

LPLPO sub unit diisi lengkap, obat tidak 0

tersedia
28 Pemeliharaan alkes Ada daftar inventaris barang, dilakukan 2
pemeliharaan dan kalibrasi

Ada daftar inventaris barang, tidak dilakukan 0

pemeliharaan dan kalibrasi

Sub total 3 56
(Pelayanan Ponkesdes)
4 Tersedianya Pencatatan data dan Pelaporan serta hasil analisis permasalahan desa.
1 Menyusun data dasar Ada data dasar, disimpian dalam file, lengkap 2

Ada data dasar, disimpan dalam file, tidak 0

lengkap

2 Membuat mapping sasaran Ada data mapping sasaran KIA dan P2P, 2
KIA dan P2P disimpan dalam file, lengkap

Ada data dasar, disimpan dalam file, tidak 0

lengkap
3 Mencatat pelayanan dalam Dokumen lengkap, hasil capaian dipasang di 2
gedung dan luar gedung. dinding

Dokumen lengkap, di file saja 1

Dokumen tidak lengkap 0

No Indikator Kinerja dan Kegiatan Kriteria Penilaian Nilai Maksimal
4 Membuat laporan kegiatan Ada bukti penyerahan laporan, diarsipkan 2
KIA dan P2P

Tidak ada arsip 0

5 Melakukan pencatatan Ada dokumen, diarsipkan 2

pelaksanaan intervensi
Keluarga Sehat Dokumen tidak lengkap, tidak diarsipkan 0

6 Membuat laporan hasil Ada dokumen, diarsipkan 2

intervensi Keluarga Sehat

Dokumen tidak lengkap, tidak diarsipkan 0

7 Pencatatan hasil MMD Ada dokumen diarsip 2

Dokumen tidak lengkap 1

Tidak ada dokumen 0

8 Pencatatan hasil penyuluhan Ada dokumen 2

Tidak ada dokumen 0

Sub total 4 16
(Pencatatan dan Pelaporan)

5 Adanya komitmen dan pelaksanaan intervensi bersama Puskesmas dan lintas sektor di wilayah desa
1 Membuat perjanjian Ada Dokumen perjanjian kerjasama 2
kerjasama bersama Puskesmas
dan lintas sektor terkait
pelaksanaan program dan Tidak ada dokumen 0
intervensi Keluarga Sehat

2 Memfasilitasi intervensi Sudah melakukan intervensi 2

masalah kesehatan di tingkat
desa Belum melakukan intervensi 0
a Memfasilitasi intervensi siaga Desa siaga kriteria mandiri 2
P4K (program perencanaan
dan pencegahan komplikasi). Desa siaga belum mandiri 0

b Kunjungan rumah balita Melakukan kunjungan rumah, ada dokumen 2

BGM, balita stunting
No Indikator Kinerja dan Kegiatan Kriteria Penilaian Nilai Maksimal

Melakukan kunjungan rumah, tidak ada 0

dokumen
c Memfasilitasi pelaksanaan Pelaksanaan Posyandu sesuai jadwal 2
Posyandu

Pelaksanaan Posyandu tidak sesuai jadwal 0

d Sweeping/kunjungan rumah Melakukan sweeping/kunjungan rumah bila 2

baduta yang DO, Surveilance ada kasus, ada dokumen
kasus PD31 dan KIPI
Melakukan sweeping/kunjungan rumah, tidak 0
ada dokumen

e Pencarian kasus TBC dari Melakukan investigasi kontak pada 15-20 2

kontak erat penderita orang

Tidak melakukan investigasi kontak 0

f Memberikan konseling pada Melakukan konseling setiap kegiatan 2

masyarakat yang mempunyai Posbindu
faktor resiko PTM agar
melakukan gaya hidup sehat
pada saat posbindu Tidak melakukan konseling 0

g Memberikan edukasi pada Memberikan edukasi pada waktu kunjungan 2

keluarga pasien dengan rumah
gangguan jiwa

Tidak pernah 0

Sub total 5 18
(Komitmen dan Intervensi
bersama Puskesmas dan
Lintas Sektor)
6 Kenaikan prosentase Keluarga Sehat tingkat desa
1 Melakukan evaluasi hasil Melakukan evaluasi setiap 3 bulan, ada 2
intervensi Keluarga Sehat kenaikan prosentase Keluarga Sehat tingkat
tingkat desa desa

Melakukan evaluasi setiap 3 bulan, ada 1

kenaikan prosentase Keluarga Sehat untuk
beberapa indikator

Tidak melakukan evaluasi setiap 3 bulan 0

 No Indikator Kinerja dan Kegiatan Kriteria Penilaian Nilai Maksimal

2 Melakukan koordinasi dengan Melakukan koordinasi untuk tindak lanjut dan 2

Puskesmas terkait tindak up date data
lanjut hasil evaluasi dan up
date data aplikasi Keluarga
Sehat Melakukan koordinasi untuk tindak lanjut 1
saja atau up date data saja

Tidak melakukan ke 2 nya 0

Sub total 6 4
(Kenaikan Prosentase
Keluarga Sehat tingkat desa)

NILAI PONKESDES Penilaian

Sub total 1 (Data dan Hasil Analisis Masalah Kesehatan) 0

Sub total 2 (Perencanaan Ponkesdes) 0

Sub total 3 (Pelayanan Ponkesdes) 0

Sub total 4 (Pencatatan dan Pelaporan) 0

Sub total 5 (Komitmen dan Intervensi bersama 0

Puskesmas dan Lintas Sektor)
Sub total 6 (Kenaikan Prosentase Keluarga Sehat tingkat 0
desa)

Nilai Ponkesdes = Sub total 1 + Sub total 2 + Sub total 3 + Sub total 4 + Sub total 5 + Sub total 6
97

Kesimpulan
BAIK/CUKUP/KURANG
Tim Penilai

1. AINUR RAHMAN

2. ……………………………..

Kriteria Penilaian :
1 Baik, bila nilai lebih besar dari 70, diwakili warna hijau
No Indikator Kinerja dan Kegiatan Kriteria Penilaian Nilai Maksimal
2 Cukup, bila nilai antara 55 - 70, diwakili warna kuning
3 Kurang, bila nilai dibawah 55 diwakili warna merah
Hasil Penilaian

6
Hasil Penilaian

1
Hasil Penilaian

2
Hasil Penilaian

2
Hasil Penilaian

53

2
Hasil Penilaian
2

16

2
Hasil Penilaian

14

2
 Hasil Penilaian

Nilai Maksimal Bobot Nilai Sub total

4 10 4
6 20 6

56 20 53

16 10 16

18 30 14

4 10 4

RAHMAN

………………..