PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU

UPTD PUSKESMAS SEKAR JAYA

KECAMATAN BATURAJA TIMUR
Jl. Perumahan Kopri Rs sriwijaya Kecamatan Baturaja Timur
Email : Puskesmassekarjaya@gmail.com kode pos 32111

CHECK LIST SUPERVISI BIDAN DI DESA

Tahun 207
Nama Bidan : ............................
NIP / NR.PTT : ............................
Tempat Tugas: ............................
Tanggal Supervisi : ............................

No KUISIONER YA TIDAK KETERANGAN

1 Apakah bidan yang bersangkutan tinggal di desa ?
2 Apakah ada tempat tidur untuk pelayanan ?
3 Apakah ada meja dan kursi untuk pelayanan ?
4 Apakah ada rumah bidan di desa ?
5 Apakah Bidan mempunyai :
a. Bidan KIT ?
b. IUD KIT ?
c. Implant KIT ?
d. Tempat cuci tangan ?
6 Apakah ada :
a. Peta desa ?
b. Peta GSI ?
c. Kantong Persalinan ?
d. Grafik PWS-KIA ?
e. Grafik SKDN ?
f. Kohort Bayi ?
g. Kohort Balita ?
h. Data calon donor darah ?
i. Rencana kerja GSI ?
7 Apakah ada :
a. Register kunjungan BUMIL ?
b. Register persalinan ?
c. Register KB ?
d. Register Pasien Umum ?
e. Buku catatan kunjungan BUMIL RESTI ?
f. Buku catatan kematian ?
g. Buku Agenda ?
h. Arsip Laporan bulanan ?
8 Apakah ada poster kesehatan yang di pasang ?

NB : Ambil Blanko Data Dasar Yang Sudah

Beri Tanda Yang Sudah

Sudah Belum Keterangan
Masalah / Hambatan :
.

Saran – saran untuk tindak lanjut yang di usulkan :

Pengaringan, ..........................2017
Mengetahui Yang melaksanakan Supervisi
Kepala UPTD PKM Sekar Jaya

Mariani,S.Kep
Nip: 196806301988122001 (ANSORI,SKM)
NIP.19780520.2005011.014