PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SUKARATU
Jl.Raya Kudang No.58 Desa Sukaratu Kec. Sukaratu
Telp. (0265) 754 1866 E-mail. uptdpkmsukaratu@gmail.com

Check List Pembinaan Jejaring

(Bidan Praktik Mandiri)

Nama Praktisi Kesehatan :

Alamat :
Evaluasi
No Indikator Keterangan
Sesuai Tidak Sesuai

1 Perijinan tempat

2 Perijinan Tenaga

3 Persyaratan Tenaga

4 Ketersediaan alat
sesuai peraturan

5 Ketersediaan obat
sesuai peraturan

6 Pelaksanaan Pelayanan
Kesehatan sesuai
peraturan

a. Pemeriksaan
ANC normal

b. Pemeriksaan
nifas normal

c. Pertolongan
persalinan
normal

d. Pelayanan KB

e. Pelayanan
Imunisasi

7 Pendukumentasian
 Tindak Lanjut:

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Sukaratu Koordinator

H. Asep Nugraha, SKM. ,Skep. ,Msi Gina Windari , SKM

NIP 19700210 199303 1 009 NIP 19970830 202012 2 003
 PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SUKARATU
Jl.Raya Kudang No.58 Desa Sukaratu Kec. Sukaratu
Telp. (0265) 754 1866 E-mail. uptdpkmsukaratu@gmail.com

Check List Pembinaan Jejaring

(Dokter Praktik Mandiri)

Nama Praktisi Kesehatan :

Alamat :
Evaluasi
No Indikator Keterangan
Sesuai Tidak Sesuai

1 Perijinan tempat

2 Perijinan Tenaga

3 Persyaratan Tenaga

4 Ketersediaan alat
sesuai peraturan

5 Ketersediaan obat
sesuai peraturan

6 Pelaksanaan Pelayanan
Kesehatan sesuai
peraturan

a. Pemeriksaan
Umum

b. Pelayanan
farmasi

7 Pendukumentasian

Tindak Lanjut:

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Sukaratu Koordinator

H. Asep Nugraha, SKM. ,Skep. ,Msi Gina Windari , SKM

NIP 19700210 199303 1 009 NIP 19970830 202012 2 003