LEMBAR MONITORING DAN PEMBINAAN JEJARING DAN JARINGAN

UPT PUSKESMAS PALAS

No Komponen Indikator Kesesuaian Keterangan

a Visi dan Misi ⎕Y ⎕ Tidak
1 Input a
b SIK Petugas ⎕Y ⎕ Tidak
a
c STR Petugas ⎕Y ⎕ Tidak
a
d Tupoksi Petugas ⎕Y ⎕ Tidak
a
e Poster Informasi ⎕Y ⎕ Tidak
Kesehatan a
f Protap GCS Anak dan ⎕Y ⎕ Tidak
Dewasa a
g Kelengkapan alkes ⎕Y ⎕ Tidak
a
h Pelayanan Spesifik yang ⎕Y ⎕ Tidak
diamati a
a Sterilisasi Alat ⎕Y ⎕ Tidak
2 Proses a
b Tata cara Penyimpanan ⎕Y ⎕ Tidak
Alat a
c Pemantauan Kondisi Alat ⎕Y ⎕ Tidak
a
d Penyimpanan Obat ⎕Y ⎕ Tidak
a
e Penataan Obat ⎕Y ⎕ Tidak
a
f Pengisian Rekam Medis ⎕Y ⎕ Tidak
a
g Administrasi Pembukuan ⎕Y ⎕ Tidak
a
a Kelengkapan Laporan
3 Output ⎕Y ⎕ Tidak
Program
a
b Form Rujukan ⎕Y ⎕ Tidak
a
c Form Inform Consent ⎕Y ⎕ Tidak
a
d Form Pemeriksaan ⎕Y ⎕ Tidak
Laboratorium a
e Capaian Program ⎕Y ⎕ Tidak
a
f Gambaran 10 besar ⎕Y ⎕ Tidak
 penyakit a
g Shock Anafilaksis ⎕Y ⎕ Tidak
a
h Kebersihan Ruangan ⎕Y ⎕ Tidak
a
a Kebersihan Lingkungan ⎕Y ⎕ Tidak
4 Tata Ruang a
(K3)
b Tata Ruang ⎕Y ⎕ Tidak
a
c Apar ⎕Y ⎕ Tidak
a
d Jalur Evakuasi ⎕Y ⎕ Tidak
a
e Titik Aman Berkumpul ⎕Y ⎕ Tidak
a
f Pembuangan Sampah
Medis
Terpisah ⎕Y ⎕ Tidak
a

Kesimpulan dan Rencana Tindak Lanjut Hasil Pembinaan:

...............................................................................................................................................................

...............................................................................................................................................................

Palas, 2022

Mengetahui Petugas

Kepala UPT Puskesmas Palas

Ns. Yasir Fitri Aldilla, S.Kep Hj. Sri Lestari, Str.Keb

NIP: 198705282010011001 NIP: 196406251986032010