PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA TIMUR

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PERAWATAN NUSA JAYA
Jl. Telaga Biru, Desa Nusa Jaya, Kec. Wasile Selatan, Kode Pos 97863
No HP : 081244065968 Email : Puskesmasnusajaya@gmail.com

LEMBAR MONITORING DAN PEMBINAAN

JEJARING DAN JARINGAN
PUSKESMAS PERAWATAN NUSA JAYA

No Komponen Indikator Kesesuaian Keterangan

1 Input a Perda Pelayanan Jejaring ⎕Ya ⎕ Tidak
b Visi dan Misi Puskesmas ⎕Ya ⎕ Tidak
c SIK Petugas ⎕Ya ⎕ Tidak
d STR Petugas ⎕Ya ⎕ Tidak
e Tupoksi Petugas ⎕Ya ⎕ Tidak
f Poster Informasi Kesehatan ⎕Ya ⎕ Tidak
g Protap GCS Anak dan Dewasa ⎕Ya ⎕ Tidak
h Kelengkapan alkes ⎕Ya ⎕ Tidak
2 Proses a Pelayanan Spesifik yang diamati ⎕Ya ⎕ Tidak
b Sterilisasi Alat ⎕Ya ⎕ Tidak
c Tata cara Penyimpanan Alat ⎕Ya ⎕ Tidak
d Pemantauan Kondisi Alat ⎕Ya ⎕ Tidak
e Penyimpanan Obat ⎕Ya ⎕ Tidak
f Penataan Obat ⎕Ya ⎕ Tidak
g Pengisian Rekam Medis ⎕Ya ⎕ Tidak
3 Output a Administrasi Pembukuan ⎕Ya ⎕ Tidak
b Kelengkapan Laporan Program ⎕Ya ⎕ Tidak
c Form Rujukan ⎕Ya ⎕ Tidak
d Form Inform Consent ⎕Ya ⎕ Tidak
e Form Pemeriksaan Laboratorium ⎕Ya ⎕ Tidak
f Capaian Program ⎕Ya ⎕ Tidak
g Gambaran 10 besar penyakit ⎕Ya ⎕ Tidak
h Shock Anafilaksis ⎕Ya ⎕ Tidak
4 Tata a Kebersihan Ruangan ⎕Ya ⎕ Tidak
Ruang (K3) b Kebersihan Lingkungan Pustu ⎕Ya ⎕ Tidak
c Tata Ruang ⎕Ya ⎕ Tidak
d Apar ⎕Ya ⎕ Tidak
e Jalur Evakuasi ⎕Ya ⎕ Tidak
f
Titik Aman Berkumpul ⎕Ya ⎕ Tidak

Simpulan dan Rencana Tindak Lanjut Hasil Pembinaan :

..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................

Nusa Jaya, 2023

Mengetahui Petugas Pustu

MASNI KUADANG, S.Kep ( …………………………… )

NIP. 19730110 199503 1 003 NIP.