PEMERINTAH KABUPATEN BREBES

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SIDAMULYA
Jl. Raya Sidamulya Kec. Wanasari Kab. Brebes 52252
Email : puskesmas_sidamulya9503@yahoo.co.id

LEMBAR MONITORING DAN PEMBINAAN

JEJARING DAN JARINGAN
PUSKESMAS SIDAMULYA

No Komponen Indikator Kesesuaian Keterangan

1 Input a Perda Pelayanan  ⎕Ya ⎕ Tidak
b Visi dan Misi klinik  ⎕Ya ⎕ Tidak
c SIK Petugas  ⎕Ya ⎕ Tidak
d STR Petugas  ⎕Ya ⎕ Tidak
e Tupoksi Petugas  ⎕Ya ⎕ Tidak
f Poster Informasi Kesehatan  ⎕Ya ⎕ Tidak
g Protap GCS Anak dan Dewasa  ⎕Ya ⎕ Tidak
h Kelengkapan alkes  ⎕Ya ⎕ Tidak
2 Proses a Pelayanan Spesifik yang diamati  ⎕Ya ⎕ Tidak
b Sterilisasi Alat  ⎕Ya ⎕ Tidak
c Tata cara Penyimpanan Alat  ⎕Ya ⎕ Tidak
d Pemantauan Kondisi Alat  ⎕Ya ⎕ Tidak
e Penyimpanan Obat  ⎕Ya ⎕ Tidak
f Penataan Obat  ⎕Ya ⎕ Tidak
g Pengisian Rekam Medis  ⎕Ya ⎕ Tidak
3 Output a Administrasi Pembukuan  ⎕Ya ⎕ Tidak
b Kelengkapan Laporan Program  ⎕Ya ⎕ Tidak
c Form Rujukan  ⎕Ya ⎕ Tidak
d Form Inform Consent  ⎕Ya ⎕ Tidak
e Form Pemeriksaan Laboratorium  ⎕Ya ⎕ Tidak
f Capaian Program  ⎕Ya ⎕ Tidak
g Gambaran 10 besar penyakit  ⎕Ya ⎕ Tidak
h Shock Anafilaksis  ⎕Ya ⎕ Tidak
4 Tata Ruang a Kebersihan Ruangan  ⎕Ya ⎕ Tidak
(K3) b Kebersihan Lingkungan  ⎕Ya ⎕ Tidak
c Tata Ruang  ⎕Ya ⎕ Tidak
d Apar  ⎕Ya ⎕ Tidak
e Jalur Evakuasi  ⎕Ya ⎕ Tidak
f
Titik Aman Berkumpul  ⎕Ya ⎕ Tidak
Simpulan dan Rencana Tindak Lanjut Hasil Pembinaan :

  Sidamulya, 2023
Mengetahui Petugas ............................

dr. Sandy Wahap, M. Kes (..........................................................)

NIP. 19750222 200801 1 004 NIP. ....................................................
 PEMERINTAH KABUPATEN BREBES
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SIDAMULYA
Jl. Raya Sidamulya Kec. Wanasari Kab. Brebes 52252
Email : puskesmas_sidamulya9503@yahoo.co.id

LEMBAR MONITORING DAN PEMBINAAN

JEJARING BIDAN PRAKTIK MANDIRI
PUSKESMAS SIDAMULYA

No Komponen Indikator Kesesuaian Keterangan

1 Input a Perijinan tempat  ⎕Ya ⎕ Tidak
b Perijinan Tenaga  ⎕Ya ⎕ Tidak
c Persyaratan Tenaga  ⎕Ya ⎕ Tidak
d Ketersediaan Alat Sesuai
Peraturan  ⎕Ya ⎕ Tidak
e Ketersediaan Obat sesuai
peraturan  ⎕Ya ⎕ Tidak
2 Pelaksanaan a Pemeriksaan ANC normal  ⎕Ya ⎕ Tidak
Pelayanan b Pemeriksaan nifas normal  ⎕Ya ⎕ Tidak
Kesehatan c Pertolongan persalinan normal  ⎕Ya ⎕ Tidak
Sesuai d Pelayanan KB  ⎕Ya ⎕ Tidak
Peraturan
e Pelayanan Imunisasi  ⎕Ya ⎕ Tidak
3 Output a Administrasi Pembukuan  ⎕Ya ⎕ Tidak
b Kelengkapan Laporan Program  ⎕Ya ⎕ Tidak
c Form Rujukan  ⎕Ya ⎕ Tidak
d Form Inform Consent  ⎕Ya ⎕ Tidak
4 Tata Ruang a Kebersihan Ruangan  ⎕Ya ⎕ Tidak
(K3) b Kebersihan Lingkungan  ⎕Ya ⎕ Tidak
c

Tata Ruang  ⎕Ya ⎕ Tidak

Simpulan dan Rencana Tindak Lanjut Hasil Pembinaan :

  Sidamulya, 2023
Mengetahui Petugas ............................

dr. Sandy Wahap, M. Kes (..........................................................)

NIP. 19750222 200801 1 004 NIP. ....................................................