FORM : 01/PJ.

JJP-01

PEMERINTAH KABUPATEN BANGLI

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BANGLI
Jln Jelekungkang Desa Tamanbali - Bangli Kode Pos 80614
Telepon (0366) 91187

LEMBAR MONITORING DAN PEMBINAAN

JEJARING
UPT PUSKESMAS BANGLI

N
Keterangan
o Komponen Indikator Kesesuaian
1 Input a SPO Pelayanan UKP  ⎕Ya ⎕ Tidak  
b Visi dan Misi Puskesmas  ⎕Ya ⎕ Tidak  
c SIK/SIPB/SIP Petugas  ⎕Ya ⎕ Tidak  
d STR Petugas  ⎕Ya ⎕ Tidak  
e Tupoksi Petugas  ⎕Ya ⎕ Tidak  
f Poster Informasi Kesehatan  ⎕Ya ⎕ Tidak  
g Protap GCS Anak dan Dewasa  ⎕Ya ⎕ Tidak  
h Protap Syok Anaphylaksis  ⎕Ya ⎕ Tidak
i Kelengkapan alkes  ⎕Ya ⎕ Tidak  
2 Proses a Pelayanan Spesifik yang diamati  ⎕Ya ⎕ Tidak  
b Sterilisasi Alat  ⎕Ya ⎕ Tidak  
c Tata cara Penyimpanan Alat  ⎕Ya ⎕ Tidak  
d Pemantauan Kondisi Alat  ⎕Ya ⎕ Tidak  
e Penyimpanan Obat  ⎕Ya ⎕ Tidak  
f Penataan Obat  ⎕Ya ⎕ Tidak  
g Pengisian Rekam Medis  ⎕Ya ⎕ Tidak  
3 Output a Administrasi Pembukuan  ⎕Ya ⎕ Tidak  
b Kelengkapan Laporan Program
Puskesmas  ⎕Ya ⎕ Tidak  
c Form Rujukan  ⎕Ya ⎕ Tidak  
d Form Inform Consent  ⎕Ya ⎕ Tidak  
e Form Pemeriksaan Laboratorium  ⎕Ya ⎕ Tidak  
f Capaian Program Puskesmas  ⎕Ya ⎕ Tidak  
g Gambaran 10 besar penyakit  ⎕Ya ⎕ Tidak  
h Insiden Shock Anafilaksis  ⎕Ya ⎕ Tidak  
4 Tata Ruang a Kebersihan Ruangan  ⎕Ya ⎕ Tidak  
  (K3) b Kebersihan Lingkungan  ⎕Ya ⎕ Tidak  
    c Tata Ruang  ⎕Ya ⎕ Tidak  
    d Apar  ⎕Ya ⎕ Tidak  
   
e Jalur Evakuasi  ⎕Ya ⎕ Tidak  
   
f
  Titik Aman Berkumpul  ⎕Ya ⎕ Tidak  
Simpulan dan Rencana Tindak Lanjut Hasil Pembinaan :
Kebersihan ruangan,kebersihan lingkungan dan tata ruang sudah sesuai dengan indicator. Jalur
evakuasi dan titik aman berkumpul tolong dibuatkan terkait keselamatan terkait indicator K3. Alat
Kesehatan yang perlu dilengkapi terkait pelayanan yakni Partus set,, tiang infus dipasang dan tabung
oksigen diisi. Alat kesehatan yang diajukan pengembalian dibuatkan surat pengembalian ke induk.

  Bangli, 29 Januari 2020

Mengetahui Petugas

(dr. A.A.Gede Mahendra Putra)

NIP. 197010102000031012 (Ni Luh Lilis Rahayu Merta, A.Md.Keb)
NIP. 198805082010012023
FORM : 01/PJ.JJP-01

Cheklist Kelengkapan Alkes :

NAMA ALKES ADA TIDAK

Partus Set Tidak ada

Hecting Set Ada

Iud Kit Ada

Implant Kit Tidak ada

Resusitasi ADA

Brankar Tidak ada

Oksigen Tabung oksigen ada tapi

tidak isi oksigen

Troli Tidakan Ada

Timbangan Ada

Tiang Infus Ada

Set Pemeriksaan(Tensi Ada

Termometer, Tongue
spatel, replek patella,lila)