DINAS KESEHATAN KABUPATEN KONAWE SELATAN

UPTD PUSKESMAS ANDOOLO UTAMA KECAMATAN BUKE

Alamat : Desa Andoolo Utama, Kecamatan Buke Kode Pos 93385

LEMBAR MONITORING DAN PEMBINAAN

JEJARING DAN JARINGAN
UPT PUSKESMAS ANDOOLO UTAMA

Kompone
Keterangan
No n Indikator Kesesuaian
1 Input a Perda Pelayanan Jejaring  ⎕Ya ⎕ Tidak
b Visi dan Misi Puskesmas  ⎕Ya ⎕ Tidak
c SIK Petugas  ⎕Ya ⎕ Tidak
d STR Petugas  ⎕Ya ⎕ Tidak
e Tupoksi Petugas  ⎕Ya ⎕ Tidak
f Poster Informasi Kesehatan  ⎕Ya ⎕ Tidak
g Protap GCS Anak dan Dewasa  ⎕Ya ⎕ Tidak
h Kelengkapan alkes  ⎕Ya ⎕ Tidak
2 Proses a Pelayanan Spesifik yang
diamati  ⎕Ya ⎕ Tidak
b Sterilisasi Alat  ⎕Ya ⎕ Tidak
c Tata cara Penyimpanan Alat  ⎕Ya ⎕ Tidak
d Pemantauan Kondisi Alat  ⎕Ya ⎕ Tidak
e Penyimpanan Obat  ⎕Ya ⎕ Tidak
f Penataan Obat  ⎕Ya ⎕ Tidak
g Pengisian Rekam Medis  ⎕Ya ⎕ Tidak
3 Output a Administrasi Pembukuan  ⎕Ya ⎕ Tidak
b Kelengkapan Laporan Program  ⎕Ya ⎕ Tidak
c Form Rujukan  ⎕Ya ⎕ Tidak
d Form Inform Consent  ⎕Ya ⎕ Tidak
e Form Pemeriksaan
Laboratorium  ⎕Ya ⎕ Tidak
f Capaian Program  ⎕Ya ⎕ Tidak
g Gambaran 10 besar penyakit  ⎕Ya ⎕ Tidak
h Shock Anafilaksis  ⎕Ya ⎕ Tidak
4 Tata Ruang a Kebersihan Ruangan  ⎕Ya ⎕ Tidak
(K3) b Kebersihan Lingkungan Pustu  ⎕Ya ⎕ Tidak
c Tata Ruang  ⎕Ya ⎕ Tidak
d Apar  ⎕Ya ⎕ Tidak
e Jalur Evakuasi  ⎕Ya ⎕ Tidak
f
Titik Aman Berkumpul  ⎕Ya ⎕ Tidak
Simpulan dan Rencana Tindak Lanjut Hasil Pembinaan :

  Andoolo Utama, 2022

Mengetahui Petugas Pustu ............................

(.................................................) (..........................................................)
NIP. NIP.