LAMPIRAN

FORMAT PERMOHONAN PELAYANAN PENGUJIAN,

KALIBRASI DAN PENGUKURAN PROTEKSI RADIASI /
UJI KESESUAIAN ALAT KESEHATAN

DP.BPFK.22.01 Rev.03

Tidak Dibenarkan memperbanyak, mengutip, atau memiliki sebagaian/keseluruhan isi dokumen ini tanpa izin tertulis dari BPFK Makassar
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN KONAWE SELATAN
UPTD PUSKESMAS ANDOOLO UTAMA KECAMATAN BUKE
Alamat:Desa Andoolo Utama, Kec. Buke, Kode Pos 93383

Andoolo Utama, september 2022

Nomor :
Lampiran : 1 Lembar
Perihal : Permohonan Pengujian, Kalibrasi, dan Pengukuran
Proteksi Radiasi / Uji Kesesuaian Alat Kesehatan

Yth. Kepala Dinas Kesehatan kab. Konawe Selatan

Di
Andoolo

Sesuai dengan Permenkes RI No. 363/Menkes/PER/IV/1998 tentang Pengujian dan Kalibrasi Alat
kesehatan serta PP No. 10 Tahun 1997 tentang Ketenaganukliran, maka bersama ini kami mengajukan
permohonan kiranya dapat dilakukan Pengujian, Kalibrasi dan Pengukuran Proteksi Radiasi/Uji Kesesuaian
terhadap alat kesehatan yang ada di tempat kami. (Daftar alat terlampir).

Demikian permohonan kami, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Andoolo Utama, September 2022

Kepala UPTD Puskesmas andoolo Utama

BUDI ISTIANAH, SKM

NIP. 19720601 1995 032005

DP.BPFK.22.01 Rev.03

Tidak Dibenarkan memperbanyak, mengutip, atau memiliki sebagaian/keseluruhan isi dokumen ini tanpa izin tertulis dari BPFK Makassar
 Lampiran

DAFTAR ALAT KESEHATAN YANG AKAN DILAKUKAN PENGUJIAN/KALIBRASI

Nama Sarana Pelayanan Kesehatan : UPTD Puskesmas Andoolo Utama

Alamat : Desa Andoolo Utama Kecamatan Buke
Telp/Fax :-
Contact Person / No. HP :

NO Lokasi Ruangan Nama Alat Jumlah Unit Ket

1 Ruang Laboratorium Centrifuge 1

Mikroskop 1

2 Poli Gigi Dental Unit 1

3 Ruang TB Timbangan Injak 1

4 Poli Umum Timbangan Injak 1

tensimeter 1

5 UGD Tensimeter 1
Nebulizer 1
Suction 1
Sterilisator 1

6 Ruang Bersalin Timbangan Bayi 1

Doppler 1

7 Poli KIA Doppler 1

8 MTBS Timbangan Injak 1

Andoolo Utama, September 2022

Kepala UPTD Puskesmas andoolo Utama

BUDI ISTIANAH, SKM

NIP. 19720601 1995 032005

DP.BPFK.22.01 Rev.03

Tidak Dibenarkan memperbanyak, mengutip, atau memiliki sebagaian/keseluruhan isi dokumen ini tanpa izin tertulis dari BPFK Makassar