LAMPIRAN II KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS ANDOOLO UTAMA

NOMOR : /Pusk-Adu/SK/ /2022

TANGGAL : 2022
TENTANG : PEDOMAN TATA NASKAH DOKUMEN

CONTOH SEKALIGUS FORMAT TATA NASKAH DOKUMEN

Format 1. Surat Keputusan

DINAS KESEHATAN KABUPATEN KONAWE SELATAN

UPTD PUSKESMAS ANDOOLO UTAMA KECAMATAN BUKE
Alamat : Desa Andoolo Utama, Kecamatan Buke, Kode Pos 93385

KEPUTUSAN
KEPALA UPTD PUSKESMAS ANDOOLO UTAMA
Nomor : 10/Pusk-Adu/SK/I/2022

TENTANG

PEMBENTUKAN TIM PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI

UPTD PUSKESMAS ANDOOLO UTAMA

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA UPTD PUSKESMAS ANDOOLO UTAMA,

Menimbang : a. bahwa dalam rangka pemenuhan dan peningkatan mutu pelayanan, dimana
Puskesmas diharapkan dapat memenuhi kegiatan standar pelayanan
pengendalian infeksi di Puskesmas;
b. bahwa dalam upaya pencegahan dan pengendalian infeksi nosokomial di
puskesmas terhadap petugas, pasien dan pengunjung;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada huruf a dan
huruf b diatas, perlu dibentuk Tim Pencegahan dan Pengendalian Infeksi
UPTD Puskesmas Andoolo Utama yang ditetapkan dengan Surat
Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Andoolo Utama.
Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063);
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 43 tahun 2019
tentang Puskesmas;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 4 Tahun 2019
Tentang Standar Teknis Pemenuhan Mutu Pelayanan Dasar Pada Standar
Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 27 Tahun 2017
Tentang Pedoman Pencegahan Dan Pengendalian Infeksi Di Fasilitas
Pelayanan Kesehatan.
 MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS ANDOOLO UTAMA

TENTANG PEMBENTUKAN TIM PENCEGAHAN DAN
PENGENDALIAN INFEKSI UPTD PUSKESMAS ANDOOLO UTAMA.
Kesatu : Membentuk Tim Pencegahan Dan Pengendalian Infeksi UPTDPuskesmas
Andoolo Utama sebagaimana tercantum pada lampiran keputusan ini dan
merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari keputusan ini.
Kedua : Tim Pencegahan dan Pengendalian Infeksi UPTDPuskesmas Andoolo
Utama bertanggung jawab kepada Kepala Puskesmas Andoolo Utama.
Ketiga : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkannya dan bila terdapat
kekeliruan di dalamnya akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Andoolo utama

PadaTanggal : 2022
KEPALA UPTDPUSKESMAS ANDOOLO UTAMA,

BUDI ISTIANAH,
LAMPIRAN : SURAT KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS ANDOOLO UTAMA
NOMOR : 10/Pusk-Adu/SK/I/2022
TENTANG : TIM PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI
UPTD PUSKESMAS ANDOOLO UTAMA

SUSUNAN NAMA TIM PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI

UPTD PUSKESMAS ANDOOLO UTAMA

A. SUSUNAN KEPENGURUSAN
Penanggung Jawab : Kepala Puskesmas
Ketua : Ahmad Sunarto, AMK
Sekretaris / IPCN : Sukir Leksana, S.Kep, Ns
Anggota :
No Nama Profesi
1. Khaerida, AMAK Analis
2. Sulviani, A.Md.Keb Bidan
3 Siti Julaeha, SKM Sanitarian
4. Burhan, SKM Sanitarian
5. Gito Suparno Umum
6. Putu Darmika, AMK Perawat
7. Titi Yuliani, S.Tr.Keb Bidan

B. URAIAN TUGAS
1. KEPALA PUSKESMAS
a) Membentuk Tim PPI dengan Surat Keputusan.
b) Bertanggung jawab dan memiliki komitmen yang tinggi terhadap penyelenggaraan
upaya pencegahan dan pengendalian infeksi.
c) Bertanggung jawab terhadap tersedianya fasilitas sarana dan prasarana termasuk
anggaran yang dibutuhkan.
d) Menentukan kebijakan pencegahan dan pengendalian infeksi.
e) Mengadakan evaluasi kebijakan pencegahan dan pengendalian infeksi berdasarkan saran
dari Tim PPI.
f) Mengadakan evaluasi kebijakan pemakaian antibiotika yang rasional dan disinfektan di
puskesmas berdasarkan saran dari Tim PPI.
g) Dapat menutup suatu unit perawatan atau instalasi yang dianggap potensial menularkan
penyakit untuk beberapa waktu sesuai kebutuhan berdasarkan saran dari Tim PPI.
h) Mengesahkan Standar Prosedur Operasional (SPO) untukPPI.
 i) Memfasilitasi pemeriksaan kesehatan petugas di Fasilitas Pelayanan Kesehatan,
terutama bagi petugas yang berisiko tertular infeksi minimal 1 tahun sekali, dianjurkan 6
(enam) bulan sekali.

2. KETUA TIM PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI

Kriteria :
a) Dokter atau perawat yang mempunyai minat dalamPPI.
b) Pernah mengikuti pelatihan dasarPPI.
Tugas :
a) Bertanggungjawab atas :
1) Terselenggaranya dan evaluasi program PPI.
2) Penyusunan rencana strategis program PPI.
3) Penyusunan pedoman manajerial dan pedoman PPI.
4) TersedianyaSPOPPI.
5) Penyusunan dan penetapan serta mengevaluasi kebijakan PPI.
6) Memberikan kajian KLB infeksi di puskesmas.
7) Terselenggaranya pelatihan dan pendidikan PPI.
8) Terselenggaranya pengkajian pencegahan dan pengendalian risiko infeksi.
9) Terselenggaranya pengadaan alat dan bahan terkait dengan PPI.
10) Terselenggaranya pertemuan berkala.
b) Melaporkan kegiatan tim PPI kepada kepala puskesmas.

3. Sekretaris / IPCN (Infection Prevention and Control Nurse)

Kriteria IPCN :
a) Perawat dengan pendidikan minimal Diploma III Keperawatan
b) Mempunyai minat dalam PPI.
c) Mengikuti pendidikan dan pelatihan dasar PPI dan IPCN.
d) Memiliki pengalaman sebagai Kepala Ruangan atau setara.
e) Memiliki kemampuan leadership dan inovatif.
f) Bekerja purnawaktu.
Tugas dan Tanggung Jawab IPCN :
a) Melakukan kunjungan kepada pasien yang berisiko di ruangan setiap hari untuk
mengidentifikasi kejadian infeksi pada pasien baik di puskesmas dan fasilitas pelayanan
kesehatan lainnya.
b) Memonitor pelaksanaaan program PPI, kepatuhan penerapan SPO dan memberikan
saran perbaikan bila diperlukan.
c) Melaksanakan surveilans infeksi dan melaporkan kepadaTim PPI.
d) Turut serta melakukan kegiatan mendeteksi dan investigasi KLB.
 e) Memantau petugas kesehatan yang terpajan bahan infeksius / tertusuk bahan tajam bekas
pakai untuk mencegah penularan infeksi.
f) Melakukan diseminasi prosedur kewaspadaan isolasi dan memberikan konsultasi tentang
PPI yang diperlukan pada kasus tertentu yang terjadi di fasyankes.
g) Melakukan audit PPI di seluruh wilayah fasyankes dengan menggunakan daftar tilik.
h) Memonitor pelaksanaan pedoman penggunaan antibiotika bersama Tim PPI.
i) Mendesain, melaksanakan, memonitor, mengevaluasi dan melaporkan surveilans infeksi
yang terjadi di fasilitas pelayanan kesehatan bersama Tim PPI
j) Memberikan motivasi kepatuhan pelaksanaan program PPI.
k) Memberikan saran desain ruangan puskesmas agar sesuai dengan prinsip PPI.
l) Meningkatkan kesadaran pasien dan pengunjung puskesmas tentang PPI.
m)Memprakarsai penyuluhan bagi petugas kesehatan, pasien, keluarga dan pengunjung
tentang topik infeksi yang sedang berkembang (New-emerging dan re- emerging) atau
infeksi dengan insiden tinggi.
n) Sebagai coordinator antar departemen/unit dalam mendeteksi, mencegah dan
mengendalikan infeksi di puskesmas.
o) Memonitoring dan evaluasi peralatan medis single use yang di re–use.

4. ANGGOTA
Kriteria:
a) Tenaga diluar dokter dan perawat yang mempunyai minat dalam PPI.
b) Mengikuti pendidikan dan pelatihan dasar PPI.
Tugas:
a) bertanggung jawab kepada ketua komite PPI dan berkoordinasi dengan unit terkait
lainnya dalam penerapan PPI
b) Memberikan masukan pada pedoman maupun kebijakan terkait PPI.
c) Mengkoordinir pengumpulan limbah medis B3 unit terkait (pustu, poskesdes, polindes
dan posyandu)
d) Menyiapkan penampungan di puskesmas
e) Melakukan pemusnahan terhadap sampah medis menggunakan fasilitas yang tersedia.

KEPALA UPTDPUSKESMAS ANDOOLO UTAMA,

BUDI ISTIANAH,
Format 2. Standar Operasional Prosedur

PENGELOLAAN LIMBAH
No. Dokumen : 1/Pusk-Adu/SOP/I/2022
No. Revisi : 01
SOP Tanggal Terbit :04 Januari 2022
Halaman : 1/2

UPTDPUSKESMAS Budi Istianah, SKM

ANDOOLO UTAMA NIP. 19720601 199503 2 005

1. Pengertian Pengelolaan limbah adalah suatu bidang yang berhubungan dengan

pengaturan terhadap penimbulan, penyimpanan (sementara),
pengumpulan, pemindahan, dan pengangkutan, pemprosesan dan
pembuangan sampah.
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk petugas sanitasi di
puskesmas dalam melaksanakan penanganan dan pengolahan limbah
medis dan non medis.
3. Kebijakan SK Kepala UPTDPuskesmas Andoolo UtamaNomor : 10/Pusk-Adu/SK/I/2022
tentang Pembentukan Tim Pencegahan Dan Pengendalian Infeksi UPTD
Puskesmas Andoolo Utama.
4. Referensi 1. Peraturan Menteri Kesehatan RI No. 37 Tahun 2012 tentang
Penyelenggaraan Laboratorium Pusat Kesehatan Masyarakat,
2. Mohammad Akib, K dkk, 2008, Pedoman Pencegahan dan
Pengendalian infeksi di Rumah Sakit dan Fasilitas Pelayanan
Kesehatan Lainnya, Edisi 2, Departemen Kesehatan RI.
5. Prosedur / 1. Petugas melakukan pemilihan sampah/limbah cair dan padat,
Langkah-Langkah medis dan non medis.
2. Sampah medis berupa jarum suntik di masukkan kedalam safety
box.
3. Untuk sampah non medis setiap harinya petugas kebersihan
mengambil sampah dari ruang pelayanan kemudian di kumpulkan
di tempat pengumpulan di tempat pengumpulan sampah
sementara.
4. Setiap 2 hari sekali petugas kebersihan mengambil sampah dari
tempat pengumpulan sampah sementara untuk di buang ke TPA.
6. Bagan Alir
Pemilihan sampah/limbah cair dan
padat, medis dan non medis Sampah medis masukkan
ke safety box

Sampah non medis

dikumpulkan di
2 hari sekali di buang ke TPS
pengumpulan sampah
sementara

7. Unit Terkait 1. Petugas sanitarian

2. Pengelola barang
8. Rekam Histori Tanggal Mulai
No Yang Diubah Isi Perubahan
Diberlakukan
Perubahan
1 Dasar Kebijakan Perubahan dalam hal 3 Januari 2022
struktur PPI
Format 3. Kerangka Acuan Kegiatan

DINAS KESEHATAN KABUPATEN KONAWE SELATAN

UPTD PUSKESMAS ANDOOLO UTAMA KECAMATAN BUKE
Alamat : Desa Andoolo Utama, Kecamatan Buke Kode Pos 93385

KERANGKA ACUAN KEGIATAN

MINI LOKAKARYA LINTAS SEKTOR DAN LINTAS PROGRAM

1. PENDAHULUAN
Sasaran dari pembangunan kesehetan adalah meningkatkan derajat kesehatan melalui
peningkatan kualitas dan pemerataan pelayanan kesehatan yang semakin menjangkau seluruh
masyarakat. Untuk mewujudkan hal tersebut dalam pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan
( UKM ) perlu diupayakan adanya suatu kerja sama baik yang dilakukan secara internal
( lintas program ) maupun secara eksternal ( lintas sektor ).
Pembangunan kesehatan adalah upaya yang dilaksanakan oleh semua komponen
bangsa yang bertujuan untuk meningkatkan kesadaran,kemauan dan kemampuan hidup sehat
bagi setiap orang agar terwujud derajat kesehatan masyarakat yang setinggi-tingginya .Dalam
rangka mencapai tujuan tersebut pembangunan kesehatan dilaksanakan secara terarah ,
berkesinambungan dan realitis sesuai tahapannya.
Sesuai dengan system kesehatan nasional (SKN 2009 ) yang mengacu pada arah dan
tahapan pembangunan kesehatan yang ditetapakan dalam rencana pembangunan jangka
panjang bidang kesehatan tahun 2005-2025. Sasaran pembangunan kesehatan yang
diharapkan untuk semua potensi bangsa, baik masyarakat maupun pemerintah secara
sinergi,berhasil guna dan berdayaguna, sehingga terwujud derajat kesehatan masyarakat yang
setinggi-tingginya.

2. LATAR BELAKANG
Guna meningkatkan derajat kesehatan ,maka diharapkan perlu melakukan suatu
pertemuan lintas sektor yang merupakan awal dalam melaksanakan perencanaan pembinaan
secara terpadu dimasyarakat dengan mengedepankan skala prioritas. Untuk mendapatkan
hasil yang maksimal perlu adanya saling pengertian dan keterbukaan diantara komponen
terkait didalamnya.
Prinsip kerja sama saling terbuka percaya dan saling menguntungkan melalui
penyamaan presepsi pengaturan komunikasi yang efektif koordinasi oleh pembentukan
komitmen akan menntukan keberhasilan kegiatan UKM .Kerjasama lintas program
merupakan kerjasama yang dilakukan di lingkup puskesmas antara beberapa program dalam
bidang yang sama untuk mencapai tujuan yang sama.
Sedangkan kerjasam sektor melibatkan dinas dan orang –orang di luar sektor
kesehatan yang berpengaruh secara langsung atau tindak lanjut terhadap pelaksanaan kegiatan
 kesehatan .Kesehatan lintas program dan lintas sektor mempunyai peran penting dalam
keterbatasan program-program UKM.

3. TUJUAN
a. Tujuan Umum
1) Menggalang kerjasama lintas program dan lintas sektor dalam rangka pembangunan
dibidang kesehatan
2) Mengetahui peran masing-masing program dan sektor yang saling mendukung untuk
membina serta peran serta masyarakat dalam bidang kesehatan.
b. TujuanKhusus
1) Meningkatkan program pembinaan pembangunan kesehatan dimasing-masing sektor.
2) Tergalangnya kerjasama tim baik lintas program maupun lintas sektor
3) Terciptanya kerjasama yang baik antar penanggung jawab program
4) Menentukan pembagian tugas yang terpadu antar penanggung jawab program
5) Menjalin kerjasama lintas sektor dalam rangka peningkatan peran serta menyatakan
dalam upaya kesehatan secara lebih baik.
6) Merumuskan rencana kerjasama pembinaan pembangunan dalam bidang kesehatan.
7) Keterlibatan masyarakat dalam perencanaan,pelaksanaan dan evaluasi kegiatan
dengan memanfaatkan sumber daya yang ada.

4. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

No Kegiatan Pokok
1 persiapan
2 Penggalangan Tim
3 Pengenalan Program baru
4 Analisis peran lintas
sektor/lintas program
5 Kesepakatan untuk
melaksanakan kegiatan
6 Rencana kerja bulan yang
baru
Rincian Kegiatan
 Pembuatan surat undangan
 Mempersiapkan ruangan
 Mempersiapkan ATK
 Membentuk tim rapat
 Menyiapkan materi
 Memberikan informasi tentang
kebijakan,program baru
 Masukan tentang peran lintas program dan lintas
sektor dalam kegiatan puskesmas
 Membuat kesepakatan untuk melaksanakan
kegiatan
 Membuat jadwal untuk pelaksanaan kegiatan
 Pembagian tugas baru
 Rencana kegiatan yang baru disusun untuk
dilaksanakan

5. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN

Secara umum pelaksanaan Mini Lokakarya Lintas Sektor/ Lintas Program dilakukan
dalam tatap muka langsung dalam sebuah ruang pertemuan dengan melibakan lintas sektor
meliput unsur muspika, pemerintah desa, instansi terkait, kader kesehatan dan tokoh agama /
 masyarakat. Disampaikan berbagai masalah di bidang kesehatan, dilakukan umpan balik dan
dianalisa secara bersama untuk perbaikan program.

6. SASARAN
Unsur muspika, pemerintah desa, instansi terkait, kader kesehatan dan tokoh agama /
masyarakat.

7. JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN

No Kegiatan Tahun 2020

1 Persiapan MARET JUNI SEPT DES
2 Penggalangan TIM x x x x
3 Pengenalan Program baru x x x x
4 Analisa peran lintas sektor/ lintas
x x x x
program
5 Kesepakan Untuk melaksanakan
x x x x
kegiatan
6 Rencana kerja bulan yang baru x x x x

8. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORAN

Evaluasi terhadap hasil kegiatan ini setelah semua kegiatan sudah
dilaksanakn,pelaporan dan pencatatan kegiatan promosi Kesehatan dilakukan setiap bulan
sesuai jadwal pelaksanaan.
Setiap kegiatan yang tercantum dalam jadwal dilakukan evaluasi

9. PENCATATAN,PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN

Pencatatan kegiatan dilakukan dalam bentuk laporan,buku catatan pribadi pelaksana
program,pelaporan dilakukan kepada kepala puskesmas secara langsung atau dalam
pertemuan lokakarya mini bulanan.

Andoolo Utama, 2022

Kepala UPTDPuskesmas Andoolo Utama

Budi Istianah, SKM

NIP. 19750827 200101 1 001