INSTRUMEN AUDIT

UPTD PUSKESMAS ANDOOLO UTAMA KECAMATAN BUKE

MARET – APRIL 2022

UNIT / BAGIAN : Pelayanan Poli Umum

TANGGAL AUDIT :
AUDITOR :

N Daftar Pertanyaan Fakta lapangan Temuan audit Rekomendasi audit

o
Apakah di poli Umum
1 terpampang SOP dengan
lengkap dan dapat dibaca
dengan jelas oleh petugas
Apakah petugas menuliskan
setiap pasien yang datang pada
register rawat jalan dengan
lengkap
2  Tanggal
 Nama Pasien
 Nama KK
 Umur
 Jenis Kelamin
Apakah petugas menuliskan
resep dengan benar dan lengkap
 Nama
3  Umur
 Alamat
 Tanggal Resep
 Aturan Pakai
 Nama petugas dan
Tanda Tangan
Apakah petugas mencatat pasien
4 yang dirujuk pada register
rujukan
Apakah petugas selalu
5 menggunakan APD pada saat
melakukan pelayanan
Apakah dirung poli Umum
terdapat
6  Daftar inventaris
ruangan
 Struktur organisasi
Apakah ada buku bantu sasaran
7 mutu di Poli Umum

Auditor Audite