MTBS

No Kriteria daftar pertanyaan Fakta lapangan Temuan audit Rekomendasi audit

audit
1 Standar Apakah petugas mempunyai SK
kriteria Penugasan ?
2 Apakah tenaga yang memberikan
pelayanan sesuai dengan standar
kompetensi
3 Apakah pasien menunggu di ruang
tunggu sebelum dipanggil
4 Apakah petugas memanggil pasien
ke ruang periksa sesuai nomor
antrian?
5 Apakah petugas mencocokkan
idnetitas pasien dengan kartu rawat
jalan?
6 Apakah petugas selalu menimbang
pasien BB/TB setiap pasien yang
berkunjung
7 Apakah petugas melakukan
 anamnesa penyakit : keluhan utama
keluhan tambnahan riwayat penyakit
dalam keluarga lamanya sakit
pengobatan yang sudah didapat pada
penderita gizi kurang/buruk
8 Apakah petugas mempunyai standar
pentuan status gizi
9 9.4.3 Apakah petugas melakukan
pemeriksaan fisik :
Inspeksi?
Palpasi?
Perkusi?
Auskultasi?
10 Apakah peugas dapat merujuk
pasien bila ada indikasi ke :
Lab
Kia
Dokter spesialis
RS
Unit program lain
11 Apakah petugas melakukan visite
pada pasien rawat inap?
Apakah alat timbangan pernah
12 dikalibrasi
13 Apakah ada data pasien kurang/gizi
buruk?
1 Apakah petugas membuat laporan
bulanan

15 Apakah petugas membuat papan

data program
16 Apakah ada jadwal pembagian tugas
tiap pegwai
17 Apakah ada alur pelayanan?
18 Apakah ada grafik data penyakit ?
19 Apakah ada poa kegiatan program?
20 Apakah petugas membuat laporan
hasil kegiatan program?
21 Apakah ada SOP program?
22 Apakah ada KAK kegiatan?
23 Apakah ada laporan tahunan
program
24 Apakah ada papan penunjuk
ruangan?
25 Apakah ada papan jenis pelayanan?
26 Apakah ada bukti kegiatan
pelaksanaan program?
27 Apakah ada laporan tahunan
program
28 Apakah ada kerangka acuan rencana
kegiatan?
29 Apakah ada dokumen uraian tugas?

30 Apakah ada capaian kinerja yang

rendah? Sebutkan?
31 Apakah rencana perbaikan kinerja?