LAPORAN AUDIT INTERNAL

UKP PELAYANAN IGD TAHUN 2023

I. LATAR BELAKANG
Dalam rangka untuk meningkatkan mutu pelayanan yang diberikan oleh puskesmas
baik upaya kesehatan masyarakat, upaya kesehatan perorangan dan mutu administrasi dan
manajemen maka puskesmas memerlukan penilaian yang objektif terhadap kinerja yang
telah dilakukan.
Penilaian ini bisa dari internal maupun eksternal, adapun penilaian internal terhadap
mutu pelayanan puskesmas maka dilakukanlah audit internal, dari audit yang dilakukan
diharapkan diperoleh gambaran terhadap mutu kegiatan pelayanan yang ada di
puskesmas. Dari hasil audit internal maka diperoleh berbagai kesenjangan kegiatan baik
meliputi proses kinerja maupun sumber daya yang mendukung pelayanan, sehingga hal ini
menjadi bahan masukan dalam perencanaan peningkatan mutu pelayanan puskesmas di
masa yang akan datang.

II. TUJUAN AUDIT

1. Tujuan Umum
Memperoleh data secara objektif terkait dengan pelayanan yang diberikan oleh
Puskesmas dalam rangka untuk meningkatkan mutu.
2. Tujuan Khusus
a. Mengetahui kesenjangan yang ada dipuskesmas terhadap standar.
b. Untuk menyelesaikan permasalahan yang terkait dengan pelayanan.
c. Sebagai salah satu bahan acuan menetapkan prioritas pelayanan dan
pengembangan pelayanan Puskesmas.

III. LINGKUP AUDIT

Ruang lingkup yang di audit adalah :
Pelayanan IGD

IV. OBYEK AUDIT

Hal-hal yang diaudit adalah segala hal terkait proses pelayanan di IGD, meliputi:
a. Proses pelaksanaan pelayanan
b. Pelaksanaan SOP
c. Mencari bukti-bukti ketidaksesuaian

V. JADWAL DAN ALOKASI WAKTU

Selasa, tanggal 7 Juni 2023

VI. METODE AUDIT

Metode yang digunakan adalah wawancara terhadap auditee dan melihat proses pelayanan

VII. KRITERIA AUDIT

Pelayanan Lingkup Objek Audit Kriteria Keterangan

UKP Pelayanan Pelaksanaan 1. Standar Akreditasi

IGD pelayanan Puskesmas
IGD 2. SOP

1
VIII. INSTRUMEN
A. Daftar Tilik Pasien IGD
No Kegiatan Ya Tidak KET
1 Petugas memilih pasien sesuai dengan kondisi
pasien, dengan memberikan label
2. HIJAU : Penderita yang masih bisa berjalan

KUNING : Penderita dengan nafas spontan

respiratori rate <30x/menit, arteri radialis teraba,
masih bisa mengikuti perintah.

MERAH : Penderita luka berat, respiratori rate

>30x/menit, arteri radialis tidak teraba, tidak bisa
mengikuti perintah mengancam nyawa yang
kemungkinan besar dapat hidup bila ditolong
segera

HITAM : Penderita sudah meninggal.

3 Petugas mengutamakan pasien yang berlabel

merah terlebih dahulu, proritas kedua yaitu pasien
yang berlabel kuning dan yang terakhir adalah
pasien yang berlabel hijau

4 Petugas memberikan pertolongan sesuai dengan

kemampuan puskesmas

5 Pasien label merah dapat langsung diberikan

pengobatan diruang tindakan.Jika penderita yang
tidak mampu ditangani, maka petugas merujuk ke
Rumah Sakit.

6 Pasien dengan label kuning yang memerlukan

tindakan medis lebih lanjut dapat dipindahkan ke
ruang observasi dan menunggu giliran setelah
pasien yang label merah selesai ditangani

7 Pasien dengan label hijau dapat dipindahkan ke

rawat jalan atau bila sudah memungkinkan untuk
dipulangkan, maka pasien diperbolehkan pulang.

8 Pasien dengan label hitam dapat langsung dibawa

pulang oleh keluarga

9 Petugas mendokumentasikan ke dalam Rekam

Medis.

2
 B. Daftar Tilik Pasien Risiko Tinggi

No Kegiatan Ya Tidak

1 Apakah petugas memanggil pasien sesuai antrian? 

2 Apakah petugas menggunakan APD dan melakukan 

cuci tangan?

3 Apakah petugas melakukan anamnesa, mengukur 

vital sign?

4 Apakah petugas melakukan pemeriksaan fisik? 

5 Apakah petugas melakukan pemeriksaan 

laboratorium bila diperlukan?

6 Apakah petugas mengidentifikasi masalah yang di 

hadapi pasien?

7 Apakah petugas melakukan rencana Tindakan sesuai 

kebutuhan pasien?

8 Apakah petugas melakukan stabilisasi kepada 

pasien?

9 Apakah petugas memberikan informasi mengenai 

kondisi Kesehatan pasien dan mengedukasi untuk
dirujuk ke pelayanan lanjut?

10 Apakah petugas menyiapkan surat rujukan? 

11 Apakah petugas sudah mendokumentasikan rujukan? 

C. Daftar Tilik Kewaspadaan Universal

No Kegiatan Ya Tidak

1 Apakah petugas melakukan cuci tangan menggunakan air 

mengalir?

2 Apakah petugas melakukan cuci tangan menggunakan cairan 

antiseptic?

3 Apakah petugas mengelola alkes bekas pakai (dekontaminasi, 

streilisasi , diinfeksi sesuia protap penatalaksanaan pengelo-
laan alkes bekas pakai. Strelisisasi
ikut poli
gigi

4 Apakah Petugas mengelola benda tajam untuk benda habis 

pakai yang berupa benda tajam pengelolaan sampah dengan
dibakar di incinerator. Safety box

3
 di poli
umum
belum ada

5 Apakah petugas mengelola limbah medis sesuai prosedur? 

D. Daftar Tilik Penggunaan cairan intravena

No Kegiatan Ya Tidak
1 Apakah petugas melakukan identifikasi terhadap pasien? 
2 Apakah petugas menjelaskan prosedur sebelum Tindakan? 
3 Apakah petugas melakukan informed consent kepada pasien 
sebelum dilakukan Tindakan?
4 Apakah petugas menggunakan APD dan melakukan cuci tan- 
gan?
5 Apakah petugas menyiapkan alat dan bahan sesuai kebutuhan 
Tindakan?
6 Apakah petugas sudah mengatur posisi pasien nyaman se- 
belum Tindakan?
7 Apakah petugas membebaskan lengan baju pasien dan 
memasang torniquet?
8 Apakah petugas melakukan identifikasi lokasi penyuntikan? 
9 Apakah petugas melakukan disinfeksi sebelum Tindakan 
penyuntikan?
10 Apakah petugas memberikan informasi akan segera dilakukan 
penyuntikan?
11 Apakah petugas melakukan penyuntikan dengan prosedur 
yang benar? (penusukan posisi 45 derajat, aspirasi sebelum
penyuntikan untuk memastikan penyuntikan benar, disinfeksi
setelah penyuntikan, memasang penutup jarum setelah digu-
nakan, melepaskann torniquet, dan membuang jarum di tempat
sampah limbah medis?
12 Apakah petugas melakukan cuci tangan sebelum dan sesudah 
Tindakan penyuntikan?
13 Apakah petugas melakukan observasi komplikasi setelah 
penyuntikan?
14 Apakah petugas melakukan dokumentasi? (nama waktu dosis 
cara)

4
 E. Daftar Tilik Standar Ruang IGD

No. Komponen satndar Ya Tidak

1 Atap harus kuat, tidak bocor, material atap tidak korosif 

2 Langit-langit harus kuat, berwarna terang, mudah dibersihkan, 

ketinggian minimal 2,8 meter

3 Dinding harus keras, rata, tidak berpori, tidak menyebabkan silau, 

kedap air.

4 Lantai harus kuat, kedap air, permukaan rata, tidak licin, warna 
terang, mudah dibersihkan, dan sambungan seminimal mungkin

5 Bangunan kokoh, stabil menahan beban, tahan angin, guncangan 

gempa, dan strukturnya mengikuti pedoman standar teknis

6 Fasilitas di IGD lengkap sesuai standar 

5
 JADWAL AUDIT INTERNAL TAHUN 2023

UNIT KERJA YANG

JAN PEB MAR APR MEI JUNI JULI AGT SEP OKT NOP DES
DI AUDIT
UKP (Pelayanan
Loket)

UKP (Pelayanan Poli

Umum)

UKP (Pelayanan
KIA)

UKP (Pelayanan
Laboratorium)

UKP
(Pelayanan Farmasi)

UKP (pelayanan
IGD)

UKP (pelayanan
GIzi)

UKP (pelayanan Poli

GIGI)

Tim Audit:
dr. Venty Nur Amalina
Robert
P.Situmorang,S.Si.
Apt
Nurul Fadilah,
A.Md.Kep
Samimah, S.Tr.Keb
Shelly Maharani W,
S.KEP
Rahmawati, A.Md.KG
Siska, A.Md.AK
Denni Citra, S.Gz.
Sri Purwani , A.Md.Keb
Fera Malinda ,
A.Md.Keb
Agus Prayogo,
A.Md.Kep
Ricky
 UNIT AUDITOR KEGIATAN/ STANDAR/KRITERIA YANG MENJADI ACUAN TGL& TGL&
PROSES YANG WAKTU WAKTU
DIAUDIT AUDIT I AUDIT II
Pelayanan IGD dr. Venty Nur Amalina Pelaksanaan 1. Standar Akreditasi Puskesmas 7 Juni 2023 14 Juni 2023
Robert Pelayanan IGD
P.Situmorang,S.Si.Apt
dr. Ratih Juwita Nurul Fadilah, A.Md.Kep
Suiradi S. Kep Ners Samimah, S.Tr.Keb
Tori, A.Md. Kep Shelly Maharani W, S.KEP
Ludhiana Kurniasari.A.Md.Kep Rahmawati, A.Md.KG
Triani Rosanti, S.Kep, Ners Siska, A.Md.AK
U. Winarti, S.Kep. Ners Denni Citra, S.Gz.
Fitriana ,S.Kep.Ners Sri Purwani , A.Md.Keb
Nurul Fadilah, A.Md.Kep Fera Malinda , A.Md.Keb
Agus Prayogo, A.Md.Kep
Ricky

MENGETAHUI, Sambas, 7 Juni 2023

KETUA TIM AUDIT
Anggota Tim Audit:

dr. Venty Nur Amalina

Robert P.Situmorang,S.Si.Apt
Nurul Fadilah, A.Md.Kep
Samimah, S.Tr.Keb
Shelly Maharani W, S.KEP
dr. Venty Nur Amalina
Rahmawati, A.Md.KG
Siska, A.Md.AK
Denni Citra, S.Gz.
Sri Purwani , A.Md.Keb
Fera Malinda , A.Md.Keb
Agus Prayogo, A.Md.Kep
Ricky
 Temuan Audit dan Rencana Tindak Lanjut
Standar/
Bukti-bukti Ketidaksesuaian terhadap kriteria/ Tindakan Target waktu
No Uraian Ketidaksesuaian Tindakan perbaikan
objektif standar/kriteria/instrumen persyaratan pencegahan penyelesaian
yang digunakan

1 Antrian pasien Petugas tidak Tidak sesuai dengan SOP SOP IGD Untuk pasien Melakukan audit Penyelesaian
memanggil prioritas bisa berkala dalam waktu
pasien sesuai diberikan penanda terhadap alur segera
antrian dan sebelum masuk pelayanan poli
memanggil puskesmas, dan
berdasarkan apabila didahulukan
kebutuhan bisa langsung
prioritas masuk tanpa di
panggil

2 Cuci tangan Petugas belum Tidak sesuai standar akrteditasi Standar Melakukan tindak Melakukan audit Penyelesaian
maksimal puskesmas Akreditasi disiplin dengan berkala dalam wakjtu
melakukan membiasakan diri dokumentasi segera
cuci tangan melakukan cuci cuci tangan
saat pelaksaan tangan dimulai dari
poli umum sebelum masuk
puskesmas, yang
sudah disediakan
diluar, di bantu
diingatkan oleh CS

3 Dokumentasi Petugas belum Tidak sesuai SOP IGD SOP IGD Membuat form Melakukan audit Penyelesaian
melakukan informed consent, bukti dalam waktu
dokumentasi dan form dokumentasi segera
saatb pemantauan berkala
penggunaan observasi
 cairan penggunaan cairan
intravena intravena

4 Fasilitas IGD Sterilisator ikut Tidak sesuai SOP IGD SOP IGD Usulan penyediaan Melakukan audit Penyelesaian
poli gigi sterilisator untuk menilai dalam waktu
alat-alat IGD ketersediaan segera

Safety box Usulan penyediaan Melakukan audit Penyelesaian

tidak ada di safety box tambahan menilai dalam waktu
poli umum ketersediaan segera

Lampu sudah Usulan penggantian Melakukan audit Penyelesaian

redup lampu IGD menilai dalam waktu
perbaikan segera

Lampu Usulan perbaikan Melakukan audit Penyelesaian

Tindakan mati lampu Tindakan menilai dalam waktu
perbaikan segera

Pemantauan Usulan untuk Melakukan audit Penyelesaian

emergency kit petugas IGD dan menilai dalam waktu
IGD belum petugas farmasi ketersediaan segera
rutin berkala melakukan
pemantauan obat
emergency dengan
form tersendiri dan
dilakukan setiap
bulan

Verifikasi/penilaian Auditor tentang rencana kegiatan :

Lakukan follow up penyelesaian masalah

Penanggung Jawab Manajemen Mutu Kepala Puskesmas

Khuswatun, S.Tr. Rosa ,S.ST, Bdn