Audit Internal Akreditasi Ruang Tindakan

Tidak
ada Sebagian
ada
10 5 0
1 Input: Dasar Hukum/SK,Panduan, Pedoman
a. internal/eksternal :
Permenkes No 5 tahun
2014 tentang Panduan
Praktek Klinis
Pedoman
PPGD/BLS/ACLS/ATLS
7231 (Triase)
SK penanganan px gawat
7622
darurat
SK Penanggungjawab
IRD
SK Pelimpahan tugas dan
kewenangan
Sk penanganan px
7623
beresiko tinggi
Panduan Kewaspadaan
7625
Universal
SK penggunaan dan
7631 pemberian obat / cairan
intravena

b. SDM
Jumlah dokter umum
dengan pelatihan PPGD
untuk
dokter/GELS/ATLS/ACLS
minimal 1 orang(rawat
jalan)

Jumlah perawat
koordinator S1 Kep
NERS/D IV/D III dengan
pelatihan minimal 1 orang
Jumlah perawat terampil
D III Keperawatan dengan
SIP masih berlaku dan
STR serta SIK mengikuti
pelatihan
PPGD/BTLS/BCLS
minimal 3 orang

c. Bangunan
 Luas ruangan minimal 20
m2
Kebersihan ruangan IRD
bersih
Air mengalir/wastafel
pada IRD ada
Kamar mandi(cek
Permenkes no 75)
Kondisi bangunan baik
Ventilasi ruangan minimal
20% luas lantai
Sarana pengolahan
limbah padat 80% ada
berfungsi baik
Sarana pengolahan
limbah cair 80% ada
berfungsi baik

Peralatan/ASPAK dan kondisi alat

Set pemeriksaan umum
minimal 1 set berfungsi
baik
THT set minimal 1 set
berfungsi baik
Immobilization set
minimal 1 berfungsi baik
Oksigen set minimal 1
berfungsi baik
Resusitator dewasa dan
infant minimal 1 berfungsi
baik
Obat emergensi 7-13 obat
(dirinci)
Minor surgery set minimal
1 berfungsi baik
APD set minimal 1 set
berfungsi baik
Oksigen concentrator
minimal 1 set berfungsi
baik
Sterilisator minimal 1 set
berfungsi baik
Tempat sampah medis,
non medis ada dan
dipisah
Alat Suction

2 PROSES/PDCA
a SOP
7231 Triase
7234 Rujukan pasien
emergensi
Prosedur merujuk
7622 Penanganan pasien
gawat darurat (IMA,asma
attack, fraktur, vulnus
appertum,resusitasi,
pemakaian oksigen,
pemeriksaan vital
sign,pemeriksaan tingkat
kesadaran, pembersihan
luka, penjahitan luka,
menyuntik, pemasangan
infus, pemasangan
kateter, aff kateter, dll)

7623 Penanganan pasien

beresiko tinggi
7625 Kewaspadaan universal
7631 Penggunaan dan
pemberian obat/cairan
intravena
Pemakaian ambulan
gawat darurat
Informed consent
Sterilisasi alat
b. Perencanaan/Plan
7232 Menyusun rencana
pelatihan PPGD awam
untuk seluruh petugas
puskesmas
Menyusun dan
menyepakati indikator
kinerja UGD
c Do /Pengorganisasian dan Pelaksanaan
Kerangka Acuan
Pelatihan PPGD awam
Rapat mengenai
monitoring pencapaian
indikator kinerja UGD
Kegiatan/Activity
Pemberian nama obat
yang lengkap pada obat
emergency yang tersedia
di UGD
7231 Pelaksanaan
prosedurTriase
 7234 Pelaksanaan Rujukan
pasien emergensi
7622 Penanganan pasien
gawat darurat
7623 Pelaksanaan
Penanganan pasien
7625 beresiko tinggi
Pelaksanaan
Kewaspadaan universal
7631 Penggunaan dan
pemberian obat/cairan
intravena
Pencatatan dan Pelaporan
Rekam medis
Buku register kunjungan
pasien harian UGD
Buku rujukan pasien
Lembar inform consent
Lembar observasi pasien
d Check /Pemantauan/Evaluasi dan analisa
Kelengkapan pemberian
nama obat pada kotak
obat emergensi
7231 Pemantauan pelaksanaan
prosedurTriase
7234 Pemantauan pelaksanaan
Rujukan pasien
emergensi
7622 Pemantauan penanganan
pasien gawat darurat
7623 Pemantauan pelaksanaan
Penanganan pasien
beresiko tinggi
7625 Pemantauan pelaksanaan
Kewaspadaan universal
7631 Pemantauan penggunaan
dan pemberian
obat/cairan intravena
Pemantauan pemenuhan
persyaratan kompetensi
petugas UGD
Pemantauan kelengkapan
informed consent dan
rekam medik dalam waktu
tidak lebih dari 24jam
Pemantauan kinerja
petugas UGD (respon
time)
e Action/Tindak Lanjut Hasil Evaluasi
Tindak lanjut pemenuhan
persyaratan kompetensi
petugas UGD
7231 Tindak lanjut pemantauan
pelaksanaan
prosedurTriase
7234 Tindak lanjut pemantauan
pelaksanaan Rujukan
pasien emergensi
7622 Tindak lanjut pemantauan
penanganan pasien
gawat darurat
7623 Tindak lanjut pemantauan
pelaksanaan Penanganan
pasien beresiko tinggi
7625 Tindak lanjut pemantauan
pelaksanaan
Kewaspadaan universal
7631 Tindak lanjut pemantauan
penggunaan dan
pemberian obat/cairan
intravena
Pemantauan pemenuhan
persyaratan kompetensi
petugas UGD
Pemantauan kelengkapan
informed consent dan
rekam medik dalam waktu
tidak lebih dari 24jam
Pemantauan kinerja
petugas UGD (respon
time)

Capaian indikator mutu

OUTPUT UGD
Compilance Rate (CR) =
Ada/Total X 100%

Tanggal Pelaksanaan :

Auditor

(.................)
 Evaluasi hasil
Analisa Tindak lanjut
tindak lanjut
asian dan Pelaksanaan