CHECKLIST SUPERVISI TERFOKUS DAN ADVOKASI PELAKSANAAN RUMAH SAKIT MENGHADAPI COVID-

19 SESUAI SNARS ED 1.1

ORGANISASI T TS TT TDD SNARS 1.1 KETERANGAN

1 Penetapan Tim Penanggulangan Covid-19
2 Penetapan Komite/Tim PPI PPI 1 EP 1
3 Penetapan Komite/Tim/Unit K3 RS MFK 3 EP 1
4 Pedoman pelayanan pasien Covid-19 PPI 6 EP 1
5 Manajemen dan penanggulangan risiko Covid-19
6 Ketersedian acuan tentang Covid-19 Dijelaskan acuannya
apa saja
7 Pelaksanaan laporan data pasien Covid-19 PPI 1 EP 3
secara rutin sesuai ketentuan

KEGIATAN KOMITE/TIM PPI

1 Pelaksanaan supervisi IPCN seluruh rumah sakit PPI 7  Fasilitas kebersihan
Supervisi ke PPI 8.2 EP 3 tangan
 IGD  Ketersediaan APD
 Ruang isolasi  Sirkulasi udara
 Ruang ICU  Pembersihan
 Poli Demam permukaan
 Ruang Rawat Inap lingkungan
 Intermediate  Jaga Jarak
 Kamar OK  Penerapan protokol
 CSSD kesehatan
 Laundry  Limbah
 Gizi  Suhu, tekanan dan
 Kamar Jenazah kelembapan
 Laboratorium  Alur
 Admisi  Kebersihan
 Ruang makan/pantry peralatan medis dan
non medis (non
critical, semi critical
dan critical)
 SDM
 Edukasi
2 Hasil audit IPCN PPI 2 EP 2
Evaluasi kepatuhan cuci tangan: SKP 5 EP 2-4
 Staf medis PPI 5 EP 2
 Staf keperawatan
 Staf lainnya
Evaluasi kepatuhan penggunaan APD: PPI 9.1 EP 2
 Staf medis
 Staf keperawatan
 Staf lainnya
Evaluasi kepatuhan pembersihan permukaan Surveior menanyakan
lingkungan (minimal sehari 3 kali atau bila jenis cairan yang
kotor): digunakan (klorin), alat
 Ruang isolasi yang digunakan
  Ruang ICU (microfiber),
 Ruang kamar operasi konsentrasi cairan yang
digunakan

*ambil dari file dr Ratna

3 Edukasi kepada staf RS, terutama: PPI 7 EP 4
 Penggunaan APD yang tepat PPI 8.2 EP 4
 Memakai dan melepas APD PPI 11 EP 3
 Kebersihan tangan
 Kebersihan permukaan lingkungan
4 Edukasi kepada pasien PPI 11 EP 3
 Etika batuk
 Kebersihan tangan
 Penggunaan masker dan face shield
 Jaga jarak
5 Edukasi kepada keluarga PPI 11 EP 4
 Etika batuk
 Kebersihan tangan
 Penggunaan masker dan face shield
 Jaga jarak
6 Edukasi kepada pengunjung PPI 11 EP 4
 Etika batuk
 Kebersihan tangan
 Penggunaan masker dan face shield
 Jaga jarak
7 Pelaksanaan body support dalam pemakaian dan Pengawasan oleh
pelepasan APD seseorang yang sudah
dilatih dalam
penggunaan, pelepasan
dan pembuangan APD

TRIAGE ADMINISTRATIF (SESUAI REGULASI)

PASIEN
1. Skrining pasien yang datang (staf RS ARK 1 EP 2 Titik masuk di rawat
menggunakan APD sesuai regulasi) jalan

2. Skrining pasien inpartu Titik masuk di rawat

inap
3. Skrining pasien gawat darurat Titik masuk di gawat
darurat
4. Skrining pasien operasi cito
5. Penerimaan pasien rujukan (staf RS
menggunakan APD sesuai regulasi)

PENGUNJUNG DAN PENUNGGU PASIEN

1. Skrining pengunjung RS
2. Skrining penunggu pasien Penunggu di ruang
suspect maupun
konfirmasi Covid-19
tidak diperbolehkan
 kecuali pasien anak
dibawah 12 tahun
dengan protokol
kesehatan yang ketat
sesuai kebijakan rumah
sakit dan risiko pasien

STAF RUMAH SAKIT

1. Skrining staf RS pemberi layanan (staf klinis)
2. Skrining staf RS pendukung layanan (staf klinis
lainnya)
3. Skrining staf RS pengelola limbah medis
4. Skrining staf RS lainnya (non klinis)
Skrining pegawai dan yang bertugas di rumah Pemeriksaan suhu
sakit di semua titik masuk ke area rumah sakit dengan thermogun dan
skrining batuk

TINDAK LANJUT PASCASKRINING COVID-19

1 Ketersediaan klinik demam atau batuk (suspek
Covid-19)
2 Tersedia jalur berbeda

KETERSEDIAAN APD
1. Regulasi penggunaan APD PPI 5 EP 1
2. Ketersediaan APD: PPI 9.1 EP 3 Lihat Buku Petunjuk
 masker bedah Penggunaan Alat
 masker N95 Pelindung Diri pada
 faceshield /gogle masa pandemi Covid-19
 gaun /aphron dari Kementerian
 sarung tangan Kesehatan
 penutup kepala
 sarung tangan bedah dan
 sepatu tertutup / cover shoes
3. Re-use APD PPI 7.2.1 EP 2

PROSES PELAYANAN DAN ASUHAN

PENDAFTARAN
a. Pendaftaran secara online MIRM 1 EP 2-3 lihat capaian
ARK 2 EP 7
b. Penggunaan APD staf pendaftaran PPI 5 EP 3
c. Penggunaan plexiglass / acrylic / pelindung
transparan
d. Penjelasan/edukasi tentang protokol ARK 2.1 EP 1-2
kesehatan
e. Pelaksanaan protokol kesehatan dalam
proses pendaftaran (jaga jarak, APD)
f. Fasilitas cuci tangan disertai edukasi cara PPI 9 EP 2
cuci tangan
PROSES ASUHAN RAWAT JALAN COVID-19
a. Penggunaan APD staf rawat jalan PPI 5 EP 3
b. Ketepatan penggunaan APD sesuai regulasi rumah
sakit
c. Pelaksanaan komunikasi/edukasi kepada MKE 9
pasien/keluarga EP 1-2
d. Pelaksanaan protokol kesehatan dalam
proses pelayanan (jaga jarak, APD)
e. Penggunaan plexiglass / acrylic / pelindung
transparan
f. Ketersediaan fasilitas cuci tangan PPI 9 EP 2
g. Pembuangan sampah infeksius PPI 7.4 EP 2
h. Sirkulasi dan tata udara ruang periksa PPI 7.7 EP 2  Ruangan biasa dan
 Pengaturan mekanis ruang isolasi minimal
 Pengaturan alamiah 6 ACH per jam
 Pengaturan campuran  Kamar OK 15 -25 ACH
per jam
 Sirkulasi alamiah
dengan membuka
jendela
 Sirkulasi campuran
dengan exhaust dan
membuka jendela
 Sirkulasi mekanik
dengan hepa filter 99
% dan 99.97% mikron
 Monitoring suhu (20-
24), kelembapan (40-
60%) dan tekanan
(tekanan negative –
2,5 paskal dan
tekanan positif 2,5
paskal). Lihat PMK No.
7 Tahun 2019 tentang
Kesehatan Lingkungan
Rumah Sakit

i. Penggunaan AC Disarankan AC split

j. Desinfeksi ruang dan fasilitas rawat

PROSES ASUHAN RAWAT INAP NON COVID-19

a. Penggunaan APD staf rawat inap PPI 5 EP 3
b. Ketepatan penggunaan APD sesuai regulasi
c. Ketersediaan fasilitas cuci tangan PPI 9 EP 2
d. Pelaksanaan komunikasi/edukasi kepada MKE 9
pasien/keluarga EP 1-2
e. Pengendalian penunggu pasien
f. Upaya pencegahan terpapar Covid-19
g. Pembuangan sampah infeksius PPI 7.4 EP 2
h. Sirkulasi dan tata udara ruang rawat inap PPI 7.7 EP 2
  Pengaturan mekanis
 Pengaturan alamiah
 Pengaturan campuran
i. Penggunaan AC:
 AC sentral
 AC split
j. Desinfeksi ruang dan fasilitas rawat
k. Manajemen linen pasien sesuai regulasi

PROSES ASUHAN RAWAT INAP COVID-19

a. Penggunaan APD staf rawat inap PPI 5 EP 3
b. Ketepatan penggunaan APD sesuai regulasi
c. Pelaksanaan komunikasi/edukasi kepada MKE 9
pasien/keluarga EP 1-2
d. Pengendalian penunggu pasien
e. Ketersediaan fasilitas cuci tangan PPI 9 EP 2
f. Pembuangan sampah infeksius PPI 7.4 EP 2
g. Sirkulasi dan tata udara ruang rawat inap PPI 7.7 EP 2
 Pengaturan mekanis  Ruangan biasa dan
 Pengaturan alamiah ruang isolasi minimal
 Pengaturan campuran 6 ACH per jam
 Kamar OK 15 -25 ACH
per jam
 Sirkulasi alamiah
dengan membuka
jendela
 Sirkulasi campuran
dengan exhaust dan
membuka jendela
 Sirkulasi mekanik
dengan hepa filter 99
% dan 99.97% mikron
 Monitoring suhu (20-
24), kelembapan (40-
60%) dan tekanan
(tekanan negative –
2,5 paskal dan
tekanan positif 2,5
paskal). Lihat PMK No.
7 Tahun 2019 tentang
Kesehatan Lingkungan
Rumah Sakit

h. Penggunaan AC:
 AC sentral
 AC split
i. Jarak antar tepi tempat tidur pasien PMK 24 2016
minimal 1,5 meter
j. Desinfeksi ruang dan fasilitas rawat
PROSES ASUHAN RAWAT ICU COVID-19
a. Penggunaan APD staf rawat ICU PPI 5 EP 3
b. Ketepatan penggunaan APD sesuai regulasi
c. Pelaksanaan komunikasi/edukasi kepada MKE 9
pasien/keluarga EP 1-2
d. Pengendalian penunggu pasien
e. Ketersediaan fasilitas cuci tangan PPI 9 EP 2
e. Pembuangan sampah infeksius PPI 7.4 EP 2
f. Sirkulasi dan tata udara ruang rawat ICU PPI 7.7 EP 2
 Pengaturan mekanis  Ruangan biasa dan
 Pengaturan alamiah ruang isolasi minimal
 Pengaturan campuran 6 ACH per jam
 Kamar OK 15 -25 ACH
per jam
 Sirkulasi alamiah
dengan membuka
jendela
 Sirkulasi campuran
dengan exhaust dan
membuka jendela
 Sirkulasi mekanik
dengan hepa filter 99
% dan 99.97% mikron
 Monitoring suhu (20-
24), kelembapan (40-
60%) dan tekanan
(tekanan negative –
2,5 paskal dan
tekanan positif 2,5
paskal). Lihat PMK No.
7 Tahun 2019 tentang
Kesehatan Lingkungan
Rumah Sakit

g. Penggunaan AC:
 AC sentral
 AC split
h. Desinfeksi ruang dan fasilitas rawat
i. Manajemen linen pasien sesuai regulasi

PROSES ASUHAN RAWAT INTERMEDIATE COVID-

19
a. Penggunaan APD staf rawat intermediate PPI 5 EP 3
b. Ketepatan penggunaan APD sesuai regulasi
c. Pelaksanaan komunikasi/edukasi kepada MKE 9
pasien/keluarga EP 1-2
d. Pengendalian penunggu pasien
e. Ketersediaan fasilitas cuci tangan PPI 9 EP 2
e. Pembuangan sampah infeksius PPI 7.4 EP 2
f. Sirkulasi dan tata udara ruang rawat PPI 7.7 EP 2
 intermediate
 Pengaturan mekanis  Ruangan biasa dan
 Pengaturan alamiah ruang isolasi minimal
 Pengaturan campuran 6 ACH per jam
 Kamar OK 15 -25 ACH
per jam
 Sirkulasi alamiah
dengan membuka
jendela
 Sirkulasi campuran
dengan exhaust dan
membuka jendela
 Sirkulasi mekanik
dengan hepa filter 99
% dan 99.97% mikron
 Monitoring suhu (20-
24), kelembapan (40-
60%) dan tekanan
(tekanan negative –
2,5 paskal dan
tekanan positif 2,5
paskal). Lihat PMK No.
7 Tahun 2019 tentang
Kesehatan Lingkungan
Rumah Sakit

Penggunaan AC:
 AC sentral
 AC split
g. Desinfeksi ruang dan fasilitas rawat Pembersihan dengan
 klorin 5000 ppm /
1000 ppm / 500
ppm
 isoprophyl alcohol/
alcohol 70%
h. Manajemen linen pasien dan petugas
sesuai regulasi
i. Tersedia jalur komunikasi keluar ruang
intermediate dan ICU

PROSES ASUHAN IBU MELAHIRKAN

a. Penggunaan APD staf ruang melahirkan
b. Ketepatan penggunaan APD sesuai regulasi
c. Pelaksanaan komunikasi/edukasi kepada
pasien/keluarga
d. Pengendalian penunggu pasien
e. Tersedia jalur komunikasi keluar ruang ibu Telekonferens atau
melahirkan video call
PROSES ASUHAN PASIEN TIDAK KOPERATIF
(pasien gaduh gelisah, menangis, berteriak-
teriak)
a. Penggunaan APD staf sesuai regulasi Lihat di buku pedoman
pencegahan dan
pengendalian Covid-19
Edisi kelima Hal. 125
b. Ketepatan penggunaan APD sesuai regulasi
c. Pelaksanaan komunikasi/edukasi kepada
pasien/keluarga
d. Pengendalian penunggu pasien
e. Tersedia jalur komunikasi Telekonferens atau
video call

RUANG ISTIRAHAT TENAGA KESEHATAN

a. Persyaratan jaga jarak
b. Sirkulasi dan tata udara  Ruangan biasa dan
ruang isolasi minimal
6 ACH per jam
 Kamar OK 15 -25 ACH
per jam
 Sirkulasi alamiah
dengan membuka
jendela
 Sirkulasi campuran
dengan exhaust dan
membuka jendela
 Sirkulasi mekanik
dengan hepa filter 99
% dan 99.97% mikron
 Monitoring suhu,
kelembapan dan
tekanan

c. Ketersediaan meja makan yang membuat Pembersihan dengan air

staf tidak berhadapan dan terpenuhi jaga dan deterjen setiap
jarak selesai menggunakan
meja makan

d. Fasilitas minum
e. Kepatuhan menggunakan masker saat
istirahat
f. Suplemen dan makanan tambahan untuk
staf di area risiko tinggi (zona orange dan
merah)

FASILITAS TENAGA KESEHATAN

a. Tersedia kamar mandi dengan shower yang
memenuhi syarat, termasuk ventilasi
 dengan exhaust fan
b. Ruang ganti pakaian
c. Tempat memakai APD
d. Tempat melepas APD
e. Ketepatan prosedur melepas APD
f. Tempat penampungan APD setelah dipakai
(disposal)
g. Tersedia pakaian kerja (scrubsuit) untuk
staf
h. Ruang ibadah  Peralatan ibadah
dibawa sendiri
 Ruang ibadah
tanpa karpet
 Petugas yang
menggunakan APD
lengkap agar
melihat fatwa MUI
No. 17 Tahun 2020
tentang Panduan
Sholat Petugas
Kesehatan selama
Covid-19

KESEHATAN TENAGA KESEHATAN

a. Pengisian Individual Risk Assessment Check Cheklis 1 dan 2
List Covid-10 terlampir
1. Check List kesehatan mental
2. Chek List risk assessment paparan
Covid-19 untuk tenaga kesehatan
b. Pemeriksaan berkala untuk staf pelayanan PPI 5 EP 3 sesuai dengan regulasi
Covid-19, atau bila ada keluhan rumah sakit
c. Pengaturan shift sesuai dengan regulasi
rumah sakit
d. Prosedur penanganan keluhan dan
penanganan masalah psikologis staf

PROSES ASUHAN BEDAH COVID-19

a. Tempat pendaftaran menggunakan
plexiglass / acrylic / pelindung transparan
b. Skrining pasien operasi (PCR) Level prioritas operasi:
1. Life saving:
rapid test
antibody
dengan
perlakukan
sebagai pasien
Covid-19
2. Emergency
yang dibawah
 24 jam harus
dilakukan
operasi
diperiksa
dengan TCM.
Bila hasil positif
diperlakukan
sebagai pasien
Covid-19 bila
negatif
diperlakukan
sebagai pasien
biasa.
3. Pasien elektif:
bisa dilakukan
rapid test
antibodi, bila
hasil reaktif
dilakukan PCR.
Bila hasil negatif
diperlakukan
sebagai pasien
biasa
(tergantung
risiko
epidiomologi di
daerah dimana
rumah sakit
berada,
langsung
periksa PCR)
4. Pasien elektif
yang bila
operasi ditunda,
penyakit tidak
bertambah
berat
c. Tersedia kamar operasi khusus Covid-19 Bila dipakai bergantian
harus ada selang waktu
yang cukup untuk
proses desinfektan dan
pertukaran udara. Pada
saat intubasi hanya ada
2 orang dengan selang
waktu 15-20 menit baru
petugas lain masuk.
d. Penggunaan APD staf kamar operasi Covid- PPI 5 EP 3 APD dilengkapi dengan
19 identitas.
e. Ketepatan penggunaan APD sesuai regulasi Lihat di buku pedoman
pencegahan dan
pengendalian Covid-19
 Edisi kelima Hal. 125
f. Pelaksanaan komunikasi/edukasi kepada MKE 9
pasien/keluarga EP 1-2
g. Ketersediaan fasilitas cuci tangan PPI 9 EP 2
h. Penggunaan alat suction dinding Bila menggunakan alat
suction portable maka
diletakkan dekat
exhaust
i. Pembuangan limbah infeksius PPI 7.4 EP 2
j. Sirkulasi dan tata udara ruang kamar PPI 7.7 EP 2
operasi
k. Kamar operasi khusus pasien Covid-19  Kamar OK 15 -25 ACH
per jam
 Hepa filter 99 %
sampai 99.9% mikron
 Monitoring suhu,
kelembapan dan
tekanan

l. Ruang anteroom tekanan negatif dan

langsung ke udara bebas (mencegah udara
kamar operasi ke selasar)
m. Tata udara terpisah
n. Pemeliharaan/dekontaminasi peralatan PPI 7.2 EP 2
kamar operasi
o. Pemeliharaan/dekontaminasi peralatan
mesin anestesi
p. Tersedia jalur komunikasi
q. Manajemen linen pasien dan petugas
sesuai regulasi

PELAYANAN LABORATORIUM
a. Penggunaan APD staf unit laboratorium PPI 5 EP 3 Lihat di buku pedoman
pencegahan dan
pengendalian Covid-19
Edisi kelima Hal. 125
b. Ketepatan penggunaan APD sesuai regulasi
c. Ketersediaan fasilitas cuci tangan PPI 9 EP 2
d. Jumlah spesimen diperiksa
e. Pemeriksaan specimen PCR dengan Bio
Safety Cabinet
f. Ketersediaan ruang pengambilan specimen
dengan bertekanan negatif atau ruangan
terbuka

PROSES TRANSFER
a. Menggunakan brankar kapsul
b. Staf pendamping menggunakan APD PPI 5 EP 3
c. Ada jalur khusus pasien Covid-19
PROSES MENERIMA RUJUKAN
a. Komunikasi rujukan SPGDT atau SISRUTE
b. Penggunaan APD staf PPI 5 EP 3 Lihat di buku pedoman
pencegahan dan
pengendalian Covid-19
Edisi kelima Hal. 125
c. Ketepatan penggunaan APD sesuai regulasi
d. Menggunakan brankar kapsul

PROSES MERUJUK
a. Komunikasi rujukan SPGDT atau SISRUTE
b. Penggunaan APD staf PPI 5 EP 3 Lihat di buku pedoman
pencegahan dan
pengendalian Covid-19
Edisi kelima Hal. 125
c. Ketepatan penggunaan APD sesuai regulasi
d. Proses dekontaminasi ambulans ARK 6 EP 3

PROSES STERILISASI
a. Penggunaan APD staf unit sterilisasi PPI 5 EP 3 Lihat di buku pedoman
pencegahan dan
pengendalian Covid-19
Edisi kelima Hal. 125
b. Ketepatan penggunaan APD
c. Ketersediaan fasilitas cuci tangan
d. Upaya pencegahan terpapar Covid-19 PPI 9 EP 2
e. Proses pencucian PPI 7.2 EP 2
f. Proses pembuangan limbah

PENGELOLAAN LINEN/LONDRI
a. Penggunaan APD staf unit linen/londri PPI 5 EP 3 Lihat di buku pedoman
pencegahan dan
pengendalian Covid-19
Edisi kelima Hal. 125
b. Ketepatan penggunaan APD
c. Ketersediaan fasilitas cuci tangan PPI 9 EP 2
d. Upaya pencegahan terpapar Covid-19 PPI 7.3.1
e. Proses penampungan linen kotor EP 2
f. Proses pencucian linen
g. Mesin pencucian linen infeksius dan non
infeksius terpisah

PROSES PENGELOLAAN LIMBAH PADAT

a. Penggunaan APD staf unit sanitasi dan PPI 5 EP 3 Lihat di buku pedoman
memperhatikan lingkungan pencegahan dan
pengendalian Covid-19
Edisi kelima Hal. 125
b. Ketepatan penggunaan APD sesuai regulasi
c. Ketersediaan fasilitas cuci tangan PPI 9 EP 2
 d. Pengelolaan limbah padat di TPS MFK 5
e. Proses pemusnahan limbah MFK 5.1

PROSES PEMULASARAAN JENAZAH

a. Penggunaan APD staf kamar jenazah PPI 5 EP 3 Lihat di buku pedoman
pencegahan dan
pengendalian Covid-19
Edisi kelima Hal. 125
b. Ketepatan penggunaan APD sesuai regulasi
c. Ketersediaan fasilitas cuci tangan PPI 9 EP 2
d. Pemulasaraan jenazah sesuai regulasi PPI 7.4.1 EP 2
e. Dekontaminasi mobil jenazah ARK 6 EP 3
f. Pembersihan permukaan lingkungan
g. Sirkulasi / tata udara dengan exhaust fan
h. Ruangan untuk melepas APD

RADIOLOGI
a. Pemisahan Radiologi Covid-19 dan non
Covid-19
b. Pasien wajib menggunakan masker bedah Lihat di buku pedoman
pencegahan dan
pengendalian Covid-19
Edisi kelima Hal….
c. Pembersihan permukaan lingkungan
d. Penggunaan APD sesuai regulasi Lihat di buku pedoman
pencegahan dan
pengendalian Covid-19
Edisi kelima Hal. 125

GIZI
a. Penggunaan APD sesuai regulasi
b. Pengelolaan alat makan Bila alat makan reuse
a. Single use menggunakan air dan
b. Reuse deterjen

CAPAIAN
T : Terpenuhi (implementasi > 80%)
TS : Terpenuhi Sebagian (implementasi 20% - < 80%)
TT : Tidak Terpenuhi (implementasi < 20%)
TDD : Tidak Dapat Diterapkan

Hasil Supervisi:
 Risiko infeksi: rendah/sedang/tinggi
Rekomendasi upaya perbaikan:
 Regulasi

 Fasilitas

 Perilaku

 Pelaksanaan evaluasi internal Rumah Sakit

Opportunity to improvement:

……………………………, ………………………………. 2020

Pelaksana Supervisi:

( )

Referensi:
1. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor HK.01.07/MENKES/413/2020 Tentang
Pedoman Pencegahan Dan Pengendalian Corona Virus Diseases (Covid-19) Revisi Kelima
2. WHO. 2020. Rapid Hospital Readiness Checklist For COVID-19
3. Asesmen Risiko Dan Tata Laksana Pada Petugas Kesehatan Terpapar Covid-19 WHO
4. Komisi Akreditasi Rumah Sakit. 2019. Standar Nasional Edisi Rumah Sakit Edisi 1.1
5. Direktorat Jenderal Kefarmasian Dan Alat Kesehatan Kementerian Kesehatan RI. 2020. Standar
Alat Pelindung Diri Dalam Manajemen Penanganan COVID-19
6. Direktorat Jenderal Pelayanan Kesehatan Kesehatan Kementerian Kesehatan RI. 2020. Petunjuk
Teknis Alat Pelindung Diri (APD) Dalam Menghadapi Wabah COVID-19
7. Peraturan Menteri Kesehatan No 7 Tahun 2019 Tentang Kesehatan Lingkungan Rumah Sakit
8.