RUMAH SAKIT IBU & ANAK BRAWIJAYA BOJONGSARI

Jl. Raya Ciputat Parung Rt. 002 Rw. 02, Bojongsari Baru, Bojongsari,
Depok, Jawa Barat

Nama :………………………………
Tanggal Lahir :………………………………
No. Rekam Medik :………………………………
Alamat :………………………………
Tanggal / Jam Masuk :………………………………
Nama Pengantar :…………………………………
ASESMEN ULANG NYERI DAN INTERVENSI

SKOR PENILAIAN NYERI INTERVENSI NON- EVALUASI NYERI

NYERI FARMAKOLOGI

0 : Tidak ada 1 : Dingin 1. Pada pasien yang merasa

nyeri 2 : Panas nyeri
1 - 3 : Nyeri 3 : Posisi 2. Tiap 4 jam pada skala nyeri
ringan 4 : Pijat 1- 3
4 - 6 : Nyeri 5 : Musik 3. Tiap jam pada skala nyeri 4
sedang 6 : TENS – 10
7 – 10 : 7 : Relaksasi & 4. Setiap 30 menit pada nyeri
Nyeri berat Pernafasan akut
5. 30 menit s/d 1 jam setelah
pemberian obat nyeri
6. Setiap 5 menit pada nyeri
cardiac
Tgl / Jam Skor Intervensi Waktu Nama dan TT
Nyeri kaji ulang Perawat
Farmakologi Non Farmakologi